Receber o boleto com valor mais elevado frequentemente suscita apreensão no consumidor. A maior dúvida reside em compreender se a operadora de plano de assistência à saúde pode promover esse aumento e sob quais balizas regulatórias e contratuais.
A constatação de irregularidade exige, primordialmente, identificar a exata natureza da cobrança. Nem todo aumento de mensalidade corresponde ao reajuste financeiro anual; o valor acrescido pode decorrer de mudança de faixa etária, inclusão de dependente, cobrança de coparticipação, alteração de padrão de acomodação ou lançamentos retroativos autorizados.
O reajuste anual e as diferentes modalidades contratuais
Nos planos individuais ou familiares novos ou adaptados à legislação de regência, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa anualmente o teto máximo percentual de aumento. Esse índice somente pode ser aplicado no mês de aniversário do respectivo contrato e após autorização expressa da agência reguladora, observando o limite divulgado para o ciclo correspondente.
Por outro lado, os planos coletivos por adesão ou empresariais submetem-se a dinâmica regulatória diversa. Nos contratos coletivos que possuem menos de 30 beneficiários, a operadora é obrigada a reunir toda a sua carteira em um agrupamento único, aplicando um índice idêntico a todos os contratos do grupo, o qual deve ser amplamente divulgado em seu sítio eletrônico no mês de maio.
Já nos contratos coletivos com 30 ou mais beneficiários, inexiste teto prévio fixado pela agência reguladora. O reajuste decorre de negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora, mas essa liberdade não autoriza imposições arbitrárias: a operadora tem o dever de demonstrar a sinistralidade e apresentar a memória de cálculo atuarial com antecedência mínima de trinta dias. O beneficiário final possui o direito de exigir formalmente esses demonstrativos.
Critérios práticos para conferência no boleto
Para verificar se o montante cobrado guarda conformidade com o ordenamento jurídico, o usuário deve examinar o mês de aniversário da apólice, a descrição expressa do acréscimo no demonstrativo de pagamento e o percentual efetivamente aplicado.
O cálculo do índice de reajuste pode ser realizado de maneira simples: subtrai-se o valor da mensalidade anterior do valor novo, divide-se o resultado pelo valor antigo e multiplica-se por cem. O percentual obtido deve ser rigorosamente confrontado com a autorização da ANS, no caso dos planos individuais, ou com o índice validado para o agrupamento ou contrato coletivo.
Providências em caso de dúvida ou irregularidade
Caso o demonstrativo de pagamento não evidencie a fundamentação do acréscimo, o beneficiário deve solicitar esclarecimentos formais por escrito para a operadora ou administradora de benefícios, registrando os respectivos protocolos de atendimento. Deve ainda requerer a indicação da cláusula contratual, a demonstração da variação dos custos e a planilha de sinistralidade.
Permanecendo fundada dúvida ou constatada a imposição de reajuste desprovido de base atuarial e contratual idônea, a documentação reunida servirá de subsídio para reclamação perante os órgãos de defesa do consumidor, fiscalização regulatória da ANS ou eventual demanda perante o Poder Judiciário. Recomenda-se não interromper o pagamento unilateralmente antes da orientação técnica pertinente, preservando a continuidade da assistência médica.
Importa registrar, ainda, o fator tempo. Enquanto vigente o contrato, a pretensão de questionar a abusividade da cláusula de reajuste não se sujeita a prazo prescricional, podendo ser deduzida a qualquer momento, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 610 dos recursos repetitivos. Já o pedido de devolução dos valores pagos indevidamente prescreve em três anos, contados individualmente a partir de cada parcela quitada. Por isso, quanto antes o beneficiário reunir a documentação e buscar orientação, maior será o período de cobrança passível de restituição.
Diante da complexidade regulatória que envolve o tema, a análise técnica do reajuste aplicado permite identificar, se o percentual cobrado está em conformidade com a norma ou se há espaço para questionamento administrativo ou judicial.
