O que muda — e o que não muda — depois do Tema 1.365 do STJ
Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1.365, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, nos Recursos Especiais nº 2.165.670/SP e nº 2.197.574/SP. A decisão rapidamente ganhou manchetes apressadas: “acabou o dano moral contra planos de saúde”. Essa leitura é tecnicamente equivocada — e perigosa para o paciente.
O STJ não disse que a negativa indevida deixou de gerar indenização. O que a Corte decidiu foi mais específico: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, ou seja, automático. Para haver condenação, será necessário demonstrar outros elementos capazes de revelar abalo relevante, sofrimento concreto ou violação que ultrapasse o mero aborrecimento.
A mudança é importante. Antes, prevalecia em muitos julgados a ideia de que a recusa abusiva de tratamento, por si só, bastava para caracterizar dano moral. Com o Tema 1.365, essa presunção automática perde força. Por se tratar de recurso repetitivo, a tese deve orientar juízes e tribunais em todo o país, conforme o art. 927 do Código de Processo Civil.
Mas é essencial separar as coisas: a negativa indevida continua sendo ilícita. Permanecem possíveis a tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar o tratamento, o custeio do procedimento, o reembolso de despesas já pagas pelo paciente e, quando houver prova suficiente, a indenização por dano moral.
Em outras palavras: o STJ retirou o automatismo da indenização, não a responsabilidade da operadora.
O dano moral passa a depender do contexto. Uma negativa genérica, resolvida rapidamente e sem impacto relevante, pode não gerar indenização. Já uma recusa que atrasa quimioterapia, interrompe terapia de criança com autismo, impede cirurgia urgente, agrava quadro clínico, expõe paciente a risco ou obriga a família a custear tratamento essencial pode configurar dano moral, desde que esses efeitos sejam demonstrados.
O próprio STJ sinalizou hipóteses que podem justificar reparação: risco à vida, urgência ou emergência, negativa de procedimento claramente previsto em contrato, comprovação de sofrimento relevante ou prática reiterada e abusiva da operadora. A chave, portanto, deixa de ser apenas a ilicitude da recusa e passa a ser a prova do impacto causado por ela.
Aqui está o ponto crítico. O critério da “alteração anímica” é aberto e pode gerar decisões desiguais. O que um juiz reconhece como sofrimento relevante, outro pode tratar como dissabor contratual. Há também o risco de aplicação mecânica da tese, como se todo pedido de dano moral devesse ser rejeitado apenas porque não existe mais presunção automática.
Essa leitura seria tão equivocada quanto a anterior. O Tema 1.365 não autoriza descaso. Ele exige demonstração do descaso.
Por isso, a estratégia do paciente e do advogado muda. A petição genérica, baseada apenas na frase “dano moral in re ipsa”, tende a perder força. A partir de agora, é preciso contar e provar a história concreta: qual tratamento foi negado, por quanto tempo, qual era a urgência, que risco existia, que sofrimento foi causado e que providências a família precisou tomar para evitar dano maior.
Na prática, o primeiro passo diante de uma negativa é exigir a resposta por escrito. A RN ANS nº 395/2016 garante ao beneficiário o direito de obter a justificativa da recusa em linguagem clara e adequada, com indicação da cláusula contratual ou dispositivo legal utilizado pela operadora. Quando solicitado, esse documento deve ser enviado por escrito ou meio eletrônico em até 24 horas.
Negativa verbal é frágil. Protocolo, e-mail, mensagem, print do aplicativo e carta formal são provas importantes.
O segundo passo é pedir ao médico um relatório circunstanciado. Não basta uma prescrição simples. O documento deve indicar diagnóstico, tratamento recomendado, urgência, risco da demora, possibilidade de agravamento e consequência clínica da interrupção ou atraso. Em muitos casos, esse relatório é a peça que sustenta tanto a liminar quanto eventual pedido de dano moral.
O terceiro passo é registrar o impacto real da negativa. Relatórios psicológicos, afastamento do trabalho, piora clínica, gastos emergenciais, perda de sessão terapêutica, descontinuidade de tratamento, internação evitável e abalo familiar documentado ajudam a demonstrar que o caso ultrapassou mero aborrecimento.
O quarto passo é acionar a ANS, especialmente por meio da Notificação de Intermediação Preliminar — NIP. A reclamação administrativa pode resolver o problema rapidamente e, quando não resolve, produz registro oficial da conduta da operadora. Em demandas assistenciais, a operadora deve responder à ANS em prazo curto, o que pode ser decisivo em casos urgentes.
Se a recusa persistir, a ação judicial com pedido de tutela de urgência continua sendo o caminho adequado para garantir o tratamento. O pedido de dano moral, porém, deve vir acompanhado de narrativa objetiva e documentação consistente. Não se trata de dramatizar a dor do paciente, mas de não permitir que ela desapareça do processo.
O entendimento atual pode ser resumido assim: a recusa indevida continua podendo gerar dano moral, mas não mais automaticamente. A indenização depende da demonstração concreta do impacto da negativa sobre a vida, a saúde, a segurança e a dignidade do paciente.
Para as operadoras, o Tema 1.365 não é salvo-conduto para negar cobertura. Para os pacientes, é um alerta: documentar a negativa e seus efeitos passou a ser tão importante quanto provar o direito ao tratamento. E você: já teve um tratamento negado pelo plano de saúde e ouviu que isso era “mero aborrecimento”? Compartilhe sua experiência nos comentários. O debate qualificado ajuda a impedir que uma tese processual seja transformada em licença para o abuso.
