O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é apenas o começo de uma trajetória que, para famílias, frequentemente inclui a batalha por coberturas que deveriam ser garantidas.
Tratamentos científicos reconhecidos mundialmente, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e o Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), exigem cargas horárias intensivas, que variam de 20 a 40 horas semanais.
Contudo, negativas de cobertura do plano de saúde e limitações no número de sessões autorizadas ainda ocorrem com frequência.
O Que São as Terapias Intensivas ABA e ESDM?
A ABA para autismo é uma ciência que utiliza os princípios da Análise do Comportamento para desenvolver habilidades importantes para a vida, como comunicação, autonomia, interação social, aprendizagem e adaptação a diferentes ambientes.
É importante desmistificar a ideia de que ABA significa apenas uma intervenção altamente estruturada, realizada em uma mesa ou por meio de tentativas discretas.
A intervenção ABA pode acontecer de diferentes formas e em diferentes ambientes, de acordo com as necessidades, os objetivos e as características de cada pessoa, incluindo estratégias naturalísticas e situações do cotidiano.
sdUm exemplo é o Modelo Denver de Intervenção Precoce, voltado principalmente para crianças pequenas, que integra princípios da ABA a estratégias de ensino naturalístico, utilizando as interações sociais, o brincar e os interesses da criança como oportunidades para promover o desenvolvimento e a aprendizagem.
O Plano de Saúde Pode Negar Cobertura de ABA e ESDM?
Não. As operadoras de saúde costumam alegar ausência do termo exato na lista regulatória ou a concessão de número limitado de sessões semanais. No entanto, ambas as justificativas violam o ordenamento jurídico brasileiro.
O Entendimento da ANS e o Fim do Rol Taxativo
A Resolução Normativa RN 539 da ANS determinou que os planos de saúde devem oferecer cobertura ilimitada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, abrangendo qualquer método indicado pelo médico assistente, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicologia na abordagem ABA.
Além disso, com a promulgação da Lei 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. Havendo comprovação científica e prescrição médica fundamentada, a operadora é legalmente obrigada a custear a terapia prescrita.
O Que Dizem a Jurisprudência do STJ e o CDC?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que a escolha do método e da intensidade do tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável, e não à operadora de saúde.
Impor limites de sessões configura cláusula abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).
O Que Fazer se o Plano Negar ou Limitar a Cobertura?
Se a operadora recusar a cobertura ou autorizar uma quantidade de horas inferior à recomendada, a família deve reunir as provas necessárias para reverter a abusividade.
Documentos essenciais para garantir o tratamento:
- Relatório médico detalhado: emitido pelo especialista, constando o diagnóstico, com CID, a justificativa da metodologia, ABA ou ESDM, e a carga horária semanal exata.
- Negativa formal do plano: exija o documento por escrito, com os motivos da recusa ou da limitação de sessões.
- Protocolos de atendimento: guarde os números dos registros de solicitações administrativas.
Caso a operadora mantenha a recusa ou ofereça uma rede credenciada sem profissionais qualificados, é possível obter a liberação rápida do tratamento por meio de uma liminar contra o plano de saúde. A medida judicial obriga o custeio integral imediato, inclusive em clínicas particulares, caso a rede credenciada seja insuficiente.
Garanta o Tratamento Adequado sem Atrasos
A evolução e o desenvolvimento da criança com TEA não podem esperar por barreiras burocráticas impostas pelos planos de saúde.
A legislação brasileira e os tribunais superiores garantem o acesso integral e ilimitado às terapias com fundamentação científica.
Se a sua operadora de saúde recusar o custeio ou limitar o número de sessões, consulte um profissional qualificado para avaliar o seu caso e adote as medidas necessárias para assegurar a proteção e o tratamento adequados.
