Critério funcional ou critério topográfico: a pergunta que pode mudar o resultado do processo
Duas gestantes. Duas prescrições de enoxaparina. Dois julgamentos no Superior Tribunal de Justiça. Em um caso, a Quarta Turma manteve decisão favorável à cobertura, considerando a gravidez de alto risco, a urgência e a necessidade terapêutica. Em outro, a Terceira Turma entendeu que, como a bula permitia a autoadministração subcutânea, o medicamento se enquadrava como de uso domiciliar, hipótese que a lei autoriza excluir da cobertura obrigatória.
Para quem teve um medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde, a pergunta é inevitável: por que casos tão parecidos podem ter resultados tão diferentes?
A resposta está em uma distinção pouco explicada ao paciente: o critério topográfico e o critério funcional.
O critério topográfico olha para o local de uso. Se o medicamento é administrado em hospital, clínica ou unidade de saúde, tende a ser tratado como cobertura assistencial. Se é aplicado em casa, a operadora invoca a exclusão de medicamento domiciliar.
Já o critério funcional olha para a finalidade do medicamento dentro do tratamento. Pergunta se ele é indispensável para tratar uma doença coberta, se substitui internação, se exige supervisão técnica, se dá continuidade a procedimento coberto ou se é a única alternativa eficaz e segura para aquele paciente.
Um critério pergunta: “onde será usado?”. O outro pergunta: “para que serve no tratamento?”.
A Lei nº 9.656/1998 autoriza a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Essa é a regra geral. Mas a própria lei e a regulação da ANS estabelecem exceções importantes, como os antineoplásicos orais e medicamentos correlatos para controle de efeitos adversos, além dos medicamentos utilizados em internação domiciliar quando esta substitui a internação hospitalar.
A jurisprudência do STJ também acrescentou uma exceção relevante: a chamada medicação assistida. Trata-se do medicamento que, embora possa ser administrado fora do hospital, exige intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado. Nesses casos, o STJ já reconheceu que não se trata de simples tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou assistência técnica vinculada ao cuidado em saúde.
É nesse ponto que surgem as maiores controvérsias.
No caso da enoxaparina para gestantes com trombofilia ou gravidez de alto risco, há julgados que valorizam a urgência, o risco materno-fetal e a necessidade de supervisão. Há outros que destacam a possibilidade de autoaplicação prevista em bula e, por isso, admitem a exclusão contratual. A diferença prática é profunda: a forma de administração pode acabar pesando tanto quanto a gravidade do diagnóstico.
Essa é a crítica central. Quando o endereço de aplicação passa a valer mais do que a função clínica do medicamento, o contrato de plano de saúde corre o risco de deixar de proteger justamente nos casos em que o paciente mais precisa. A destreza do paciente para aplicar uma injeção não deveria, sozinha, decidir se há ou não cobertura.
A tese da medicação assistida foi um avanço, mas ainda é instável. Ela corrige a leitura puramente literal da exclusão legal, mas faz uma pergunta limitada: quem administra o medicamento? Em muitos casos, seria necessário ir além e perguntar o que aquele medicamento representa no tratamento.
Isso é especialmente importante porque a inovação farmacêutica caminha para apresentações cada vez mais seguras e menos hospitalares: seringas preenchidas, canetas de aplicação, medicamentos orais e terapias de uso domiciliar controlado. O avanço tecnológico reduz internações, mas pode aumentar negativas se for interpretado apenas como “uso em casa”.
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, reforçou que a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS depende de critérios técnicos, como prescrição fundamentada, ausência de alternativa adequada no Rol, evidência científica e registro na Anvisa, quando aplicável. Mas esse filtro não resolve todos os casos de medicamento domiciliar. Muitas vezes, o obstáculo não é apenas a ausência no Rol, mas a tentativa da operadora de enquadrar o tratamento na exclusão legal do art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde.
Por isso, o relatório médico é decisivo. Não basta prescrever o medicamento. O médico deve explicar a doença, a urgência, o risco da não utilização, a inexistência ou inadequação das alternativas cobertas, a necessidade de supervisão técnica, a forma correta de administração e a razão pela qual aquele medicamento é indispensável para aquele paciente.
Também é preciso cuidado ao dizer que todo medicamento de alto custo deve ser coberto. Essa afirmação é juridicamente frágil. O custo elevado, por si só, não define cobertura. O que importa é a combinação entre doença coberta, indicação técnica, registro sanitário, evidência científica, ausência de alternativa adequada e enquadramento — ou não — nas exceções à exclusão de medicamento domiciliar.
O Código de Defesa do Consumidor continua relevante. Cláusulas ambíguas devem ser interpretadas em favor do consumidor, e cláusulas que esvaziam a finalidade do contrato podem ser consideradas abusivas. Mas, em medicamentos domiciliares não oncológicos, a discussão exige prova técnica mais robusta, porque existe exclusão legal expressa.
Na prática, se o plano negou um medicamento de alto custo alegando “uso domiciliar”, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com indicação da cláusula contratual e do dispositivo legal utilizado. A negativa verbal não basta.
Em seguida, peça ao médico um relatório circunstanciado. O documento deve informar diagnóstico, CID, histórico terapêutico, urgência, riscos da demora, forma de administração, necessidade de supervisão profissional e inexistência de alternativa eficaz já coberta pelo plano.
Também é recomendável registrar reclamação na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar — NIP. Em demandas assistenciais, a operadora é chamada a responder em prazo curto, e esse registro pode ajudar tanto na solução administrativa quanto na formação de prova para eventual ação judicial.
Se houver risco materno-fetal, risco de agravamento, interrupção de tratamento essencial ou urgência clínica, a família deve buscar orientação jurídica especializada para avaliar pedido de tutela de urgência. Nesses casos, a qualidade da documentação costuma definir a força da liminar.
A síntese é esta: medicamentos de uso domiciliar podem ser excluídos da cobertura, mas essa exclusão não deve ser aplicada de forma automática. É preciso verificar se o caso envolve antineoplásico oral, medicamento correlato, internação domiciliar substitutiva, medicação assistida, urgência ou ausência de alternativa terapêutica adequada.
O debate não deve ser reduzido ao lugar onde o remédio será aplicado. A pergunta mais justa é: qual é a função daquele medicamento na preservação da saúde do paciente? Você já teve um medicamento de alto custo negado pelo plano com o argumento de que era “de uso domiciliar”? Conte sua experiência nos comentários. O debate qualificado ajuda pacientes, médicos e advogados a deslocar a discussão do endereço para a finalidade do tratamento.
