O hospital constar no aplicativo do plano costuma trazer segurança a quem recebeu indicação de cirurgia; mas, ao tentar agendar, o paciente pode descobrir que o estabelecimento não realiza o procedimento; não dispõe da equipe necessária ou não atende sua categoria de contrato; portanto, constar na rede credenciada, sozinho, não esclarece todos esses pontos.
Antes de concluir que a cirurgia não tem cobertura é preciso identificar a razão da dificuldade. A limitação daquele hospital e a negativa da operadora são situações diferentes, embora ambas possam impedir o atendimento.
O credenciamento do hospital precisa corresponder ao seu plano
Uma operadora comercializa planos com redes distintas. O hospital pode atender apenas alguns produtos ou disponibilizar determinados serviços conforme a contratação existente.
Por isso, a confirmação de um procedimento cirúrgico deve considerar o nome e o número de registro do plano, além da unidade hospitalar pretendida.
Também convém verificar a segmentação contratada. A cobertura ambulatorial e a hospitalar possuem características próprias. A análise da cirurgia depende do procedimento indicado, do regime em que será realizado e das regras de cobertura aplicáveis ao contrato.
Pergunte ao hospital se a dificuldade de agendamento decorre do plano apresentado, da ausência de estrutura, da indisponibilidade de equipe ou de uma autorização ainda pendente.
Uma resposta específica evita que o paciente procure resolver com o médico um problema que cabe à operadora esclarecer.
Hospital e equipe médica podem ter vínculos diferentes
O fato de o hospital integrar a rede credenciada não significa que todo médico que atua nele seja credenciado. Uma equipe particular pode utilizar as instalações hospitalares, mas cobrar honorários próprios. Essa contratação deve ser distinguida das despesas hospitalares e dos serviços oferecidos pela rede.
Antes de aceitar um orçamento, confirme com o plano quais profissionais podem realizar a cirurgia por meio da cobertura contratada.
Se a escolha for por equipe particular, peça a discriminação das despesas e esclareça eventual reembolso. Não presuma que a autorização das despesas hospitalares inclua honorários contratados separadamente.
A alternativa oferecida pelo plano precisa atender à necessidade clínica
Quando o procedimento tem cobertura e não pode ser realizado naquele hospital, a operadora deve ser acionada para organizar o atendimento adequado.
As regras da ANS sobre garantia de atendimento, previstas na RN nº 566/2022, consideram cumprida essa obrigação com o acesso a qualquer prestador da rede habilitado para o atendimento no município e não necessariamente ao hospital escolhido pelo beneficiário.
Essa garantia se refere ao município em que o atendimento é demandado, desde que ele integre a área geográfica de abrangência e a área de atuação do plano contratado.
Se não houver prestador da rede disponível no município, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou em prestador credenciado ou não nos municípios limítrofes, responsabilizando-se pelo pagamento ao estabelecimento que não integra sua rede.
Na falta dessas opções, cabe a ela providenciar o transporte de ida e volta do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, sempre dentro dos prazos fixados pela norma.
A indicação de outro estabelecimento, portanto, precisa considerar a cirurgia prescrita e a estrutura exigida pelo caso. Não basta oferecer um hospital que atende a especialidade, mas não realiza o procedimento. Da mesma forma, uma alternativa sem equipe disponível ou sem condições de atender dentro do prazo não soluciona a demanda.
O relatório médico ajuda a esclarecer necessidades específicas, como suporte de terapia intensiva, recursos técnicos ou cuidados decorrentes de outras doenças. O relatório deve justificar essas exigências a partir do quadro clínico e não apenas indicar o nome de um hospital.
Os prazos de atendimento também devem ser observados
Para internações eletivas e procedimentos de alta complexidade, a mesma resolução fixa prazo máximo de 21 dias úteis, contado da solicitação até a efetiva realização. Para atendimento em regime de hospital-dia, modalidade comum em cirurgias de menor porte, o prazo é de 10 dias úteis. Esses prazos valem após o cumprimento das carências contratuais.
Situações de urgência e emergência seguem prazos distintos. Nelas o atendimento deve ser imediato e a conferência descrita neste texto não pode retardar o socorro ao paciente.
A autorização deve ser conferida antes do agendamento
Solicite a confirmação dos procedimentos autorizados, da unidade indicada e dos itens ainda pendentes. Em cirurgias que envolvem materiais especiais, verifique se a autorização corresponde ao pedido apresentado. Pela Resolução CFM nº 2.318/2022, cabe ao médico definir as características do material, sem exigir marca ou fornecedor exclusivo.
Havendo divergência entre o material indicado pelo médico e o autorizado pela operadora, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a instauração de junta médica para solucioná-la, o que não se confunde com a simples substituição do material pela operadora.
Guarde as respostas do hospital e da operadora. Desde julho de 2025, a Resolução Normativa nº 623/2024 obriga as operadoras a fornecer número de protocolo no início de cada atendimento e a informar por escrito o motivo de qualquer negativa de cobertura, mesmo sem pedido do beneficiário.
Antes de agendar a cirurgia, o paciente deve identificar o local, a equipe e a forma de custeio do atendimento. Essa conferência reduz o risco de se deparar com uma cobrança inesperada ou até mesmo impossibilidade de realização da cirurgia quando os preparativos já estiverem concluídos.
Quando a operadora não oferece solução
Se a operadora não indicar alternativa adequada, descumprir os prazos ou recusar a cirurgia sem justificativa compatível com o contrato e a indicação médica e havendo risco de agravamento do quadro clínico, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS. A agência notifica a operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para que apresente resposta.
Caso o paciente tenha custeado o atendimento porque a operadora deixou de cumprir essas regras, a Resolução Normativa nº 566/2022 assegura o reembolso integral em até 30 dias contados da solicitação ou pode ser necessário recorrer ao Judiciário para assegurar o direito à cobertura.
A orientação jurídica especializada permite avaliar sem demora qual medida deverá ser adotada.
