O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento contínua, que não desaparece quando o indivíduo atinge a maioridade.
Apesar disso, muitas operadoras de planos de saúde cortam sessões, impõem entraves burocráticos ou negam intervenções, como a metodologia ABA, justificando, de forma tácita ou explícita, que o paciente já é adulto.
Essa prática não encontra respaldo no ordenamento jurídico brasileiro. A legislação protetiva e as decisões dos tribunais superiores deixam claro que a idade do beneficiário não autoriza a supressão de tratamentos indispensáveis.
A Proteção Legislativa à Pessoa com TEA
A Lei Berenice Piana e a Ilegalidade do Limite de Idade
A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) equiparou a pessoa diagnosticada com autismo à pessoa com deficiência para todos os efeitos de direito, assegurando assistência multidisciplinar contínua.
O texto legislativo não estipula qualquer critério etário para o exercício dessas garantias. A proteção abrange crianças, adolescentes e adultos em absoluta igualdade jurídica, sendo vedado à operadora distinguir a cobertura assistencial em razão da data de nascimento do beneficiário.
A Regulação da ANS e a Cobertura sem Teto de Sessões
No campo regulatório, a Resolução Normativa nº 469/2021 (reafirmada pela RN nº 539/2022 da ANS) incluiu, de maneira ilimitada, as sessões multidisciplinares de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com TEA no rol de procedimentos.
A agência reguladora não previu limitação cronológica para essa cobertura. Qualquer cláusula contratual ou regulamento interno que tente estipular teto de idade confronta normas cogentes e é nula de pleno direito.
STJ Tema 1.295: Precedente Vinculante sem Diferenciação Etária
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é enfática na defesa do tratamento. Em tese vinculante firmada sob o Tema 1.295, o STJ estabeleceu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para o paciente com TEA.
A redação aprovada pela Corte Superior não contém restrições: aplica-se genericamente ao “paciente com TEA”, sem distinção entre infância e vida adulta. A interrupção ou diminuição de estímulos terapêuticos na maioridade acarreta riscos severos de perda funcional e retrocesso comportamental, justificando plenamente a manutenção das abordagens clínicas.
Práticas Abusivas das Operadoras na Transição para a Maioridade
Ao completar 18 anos, os segurados frequentemente enfrentam condutas arbitrárias por parte dos convênios médicos:
- Redução injustificada da carga horária, descumprindo a indicação prescrita pelo médico assistente;
- Exigência infundada de novas avaliações globais, criando barreiras para tratamentos de longa data;
- Alteração unilateral de códigos assistenciais, com o propósito deliberado de diminuir coberturas ou reembolsos;
- Negativa da metodologia ABA no adulto, sob o falso pretexto de ausência de evidência científica para maiores de 18 anos.
Essas condutas violam o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) e a Lei nº 9.656/1998, visto que compete exclusivamente à equipe médica assistente, e jamais ao plano de saúde, definir a abordagem e a frequência necessárias ao bem-estar do paciente.
Como Comprovar o Direito e Resguardar a Continuidade do Tratamento
Para contestar a recusa ou a diminuição das terapias, é fundamental reunir documentação robusta:
- Laudo médico pormenorizado, contendo diagnóstico com CID, justificativa detalhada e menção aos prejuízos clínicos em caso de descontinuidade;
- Relatórios técnicos dos terapeutas, demonstrando o plano individualizado e histórico de ganhos funcionais;
- Protocolos e negativas formais, registrando a conduta restritiva adotada pela operadora de saúde.
A maioridade civil não encerra as necessidades clínicas da pessoa no espectro autista nem retira a obrigatoriedade de prestação de serviços de saúde.
Diante de cortes arbitrários ou da imposição de barreiras ao seu tratamento, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar seu caso e assegurar, de maneira ágil e segura, a preservação integral da sua saúde e dignidade.
