O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento definitivo e com força obrigatória sobre o fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (a famosa bomba de insulina).
Se você é uma pessoa com diabetes essa decisão muda completamente as regras a seu favor.
Por que os planos são obrigados a fornecer a Bomba de Insulina?
Por muito tempo, as operadoras negaram o equipamento utilizando brechas na legislação. No entanto, ao julgar o Tema 1316, o STJ foi categórico ao explicar a base legal desse direito:
- A Bomba não é exceção: O Tribunal definiu que a bomba de insulina é um dispositivo médico devidamente reconhecido, não se enquadrando nas exceções da Lei nº 9.656/98 que isentam o plano de fornecer medicamentos de uso domiciliar ou órteses e próteses não ligadas a cirurgias.
- Cláusulas nulas: Diante disso, qualquer cláusula do seu contrato que tente excluir a cobertura desse sistema é considerada totalmente inválida pela Justiça.
- A lei nova vale para contratos antigos: As inovações da Lei nº 14.454/2022 (que acabou com a limitação estrita do rol da ANS) aplicam-se imediatamente a tosos os contratos de planos de saúde, mesmo àqueles assinados antes da lei existir.
O STJ embasou sua decisão na ciência, reconhecendo que a bomba traz benefícios comprovados, como o melhor controle da glicemia, a redução drástica de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações.
Quais os critérios exigidos pelo STJ?
Para garantir que o sistema seja sustentável e que o tratamento chegue a quem tem real indicação clínica, o STJ alinhou sua decisão aos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal (ADI 7.265).
Isso significa que o seu direito está garantido, desde que o seu caso atenda obrigatoriamente a três requisitos fundamentais:
- Prescrição médica: O pedido deve ser feito pelo seu médico assistente de forma detalhada;
- Falha das alternativas convencionais: É preciso comprovar que não existe uma alternativa terapêutica adequada para a sua condição de saúde específica dentro das opções que já constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
- Registro Oficial: O equipamento pleiteado precisa ter registro na ANVISA.
O Caminho Correto para Exercer o Seu Direito
Para não ter o seu pedido negado nos Tribunais, você deve agir da seguinte forma:
- A prova da negativa (Obrigatória): Você não pode ir direto à Justiça. O STJ determinou que é obrigatório comprovar o prévio requerimento administrativo à operadora de saúde. Solicite a bomba ao plano de saúde e guarde a prova da negativa, da omissão ou da demora irrazoável;
- Laudo Robusto: Peça ao seu médico um relatório altamente fundamentado. Ele precisa provar por “A mais B” que os tratamentos comuns do rol da ANS não servem para o caso.
- Avaliação Técnica: Se você precisar judicializar a questão, saiba que o juiz não poderá dar a liminar baseando-se apenas no laudo do seu médico. O STJ obrigou os juízes a consultarem previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS) ou especialistas independentes para confirmar se o seu quadro clínico realmente exige a bomba de insulina.
Seu direito está mais protegido do que nunca. Siga os passos estabelecidos pela Justiça, reúna a sua documentação e exija a tecnologia que garantirá a sua qualidade de vida!
