Imagine a seguinte situação: você contrata um plano de saúde, mantém os pagamentos em dia e, poucas semanas depois, enfrenta uma emergência médica onde cada minuto conta. Ao chegar ao hospital, recebe a notícia devastadora de que o plano negou o atendimento alegando que você ainda está em “período de carência”.
Este cenário, infelizmente comum, foi o que viveu a Sra. LW. Com apenas um mês de adesão ao seu plano de saúde, ela se viu em uma corrida contra o tempo para salvar a vida de seu primeiro filho.
O Caso Real: Urgência na Gestação
Grávida de 19 semanas, a Sra. LW deu entrada na emergência do Hospital P no dia, apresentando dores abdominais intensas. Após avaliação médica, foi diagnosticado um encurtamento do colo uterino, o que gerava um alto risco de abortamento tardio.
A recomendação médica foi unânime e urgente: a realização imediata de um procedimento cirúrgico chamado cerclagem de colo uterino para evitar a interrupção da gravidez. No entanto, a operadora de saúde negou a internação e o procedimento. O motivo alegado? A paciente ainda estava cumprindo o prazo de carência contratual.
A Regra das 24 Horas: O que diz a Lei?
A negativa baseada em carência para casos de urgência é uma das práticas mais combatidas pelo Judiciário. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu artigo 12, inciso V, alínea “c”, é clara: o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de apenas 24 horas após a contratação.
No caso da nossa cliente, como o plano já estava vigente há 30 dias, a carência de 24 horas já havia sido superada. A operadora ignorou a legislação e o risco iminente de perda de uma vida, tentando aplicar uma carência de 180 dias que só seria válida para procedimentos eletivos (aqueles que podem ser agendados sem pressa).
Entendendo os Conceitos: Qual a Diferença entre Urgência e Emergência?
Para que o beneficiário possa exercer os seus direitos, é fundamental compreender o que a lei define por estes dois termos. Embora no dia a dia pareçam sinónimos, no Direito da Saúde eles são os gatilhos que obrigam o plano de saúde a ignorar carências longas. Segundo o Artigo 35-C da Lei nº 9.656/98:
- Emergência: São os casos que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Aqui, o socorro deve ser instantâneo, como em casos de enfartes ou acidentes graves.
- Urgência: Refere-se a situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
No caso da Sra. LW, a situação foi classificada como urgência gestacional. O encurtamento do colo uterino não permitiria esperar os meses de carência exigidos pela operadora, pois o risco era a perda imediata do bebé.
É importante destacar que, uma vez que o médico assistente declare o estado de urgência ou emergência no laudo, a operadora não tem o direito de “reclassificar” o quadro para negar o atendimento. O parecer médico é soberano.
A Proteção Jurídica e a Súmula do STJ
A jurisprudência brasileira, consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) através da Súmula 597, reforça este entendimento: é abusiva a cláusula contratual de carência que impeça o atendimento em situações de emergência ou urgência, se decorrido o prazo de 24 horas da vigência do contrato.
Portanto, a negativa da operadora no caso em questão foi duplamente ilegal: violou o texto expresso da lei federal e contrariou o entendimento pacificado dos tribunais superiores.
O Poder Judiciário atua, nestes casos, como o garantidor da vida, impedindo que burocracias contratuais se sobreponham à dignidade da pessoa humana.
A Resposta do Judiciário
Não houve espaço para espera. Assim que fomos acionados pela negativa indevida, protocolamos o pedido de Tutela Provisória de Urgência. A celeridade foi absoluta: em poucas horas, ainda no mesmo dia da entrada no hospital, o Juízo de Plantão da Capital analisou e decidiu o caso, revertendo a injustiça antes que o quadro clínico se agravasse.
A decisão judicial foi contundente ao afirmar que:
- A urgência estava expressamente atestada por laudo médico.
- A vida e a saúde são bens de envergadura constitucional que não podem ser sacrificados por interpretações contratuais abusivas.
- A operadora foi obrigada a autorizar imediatamente a internação e a cirurgia de cerclagem, sob pena de multa horária.
O Que os Beneficiários Devem Saber
Este caso reforça que a indicação médica de urgência prevalece sobre qualquer prazo de carência superior a 24 horas. Conforme as Súmulas de diversos tribunais (como a Súmula 597 do STJ e a 339 do TJRJ), é considerada abusiva a negativa de cobertura em situações de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis.
Se o médico assistente declarar que o quadro é de emergência ou urgência, o plano de saúde não pode impor carências de 6 meses (180 dias) ou prazos para parto.
Conclusão: Direitos e Deveres
A relação entre beneficiário e plano de saúde exige boa-fé de ambas as partes. É dever do segurado manter seus pagamentos em dia, mas é um direito fundamental receber assistência imediata em situações críticas.
A vitória da Sra. LW e de seu bebê demonstra que a justiça é o caminho para barrar abusividades. Se você ou algum familiar enfrentar uma negativa de atendimento em situação de urgência, saiba que a lei está ao seu lado e o Judiciário possui mecanismos de plantão para agir em poucas horas.
Deseja saber mais sobre como agir em casos de negativa de cirurgia ou exames de urgência? Entre em contato para uma orientação especializada.
DICA EXTRA: Se você está enfrentando uma negativa de urgência por “carência”, siga estes 3 passos fundamentais:
- Exija o Laudo de Urgência: Peça ao médico que destaque no relatório a palavra “URGÊNCIA” ou “EMERGÊNCIA” e descreva os riscos caso o procedimento não seja feito.
- Peça a Negativa por Escrito: É seu direito exigir que a operadora forneça o documento de recusa formalizado ou o número do protocolo com o motivo da negativa.
- Acione um Especialista Imediatamente: Com esses documentos, um advogado especializado pode acionar o Judiciário. Como vimos no caso da Sra. LW, a justiça pode decidir o seu caso em poucas horas, garantindo o atendimento no mesmo dia.
