Para muitas famílias de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a liberação das sessões pelo plano de saúde parecia o fim da batalha. A operadora autorizou a terapia ABA, a fonoaudiologia e a terapia ocupacional na carga horária prescrita. Então chega o boleto do mês seguinte, e a coparticipação supera, sozinha, o valor da mensalidade.
Nesse cenário, o tratamento continua autorizado no papel, mas deixa de caber no orçamento. Quando a família precisa cortar sessões para conseguir pagar, a cobrança deixa de ser um simples mecanismo contratual e passa a funcionar como uma negativa disfarçada.
O que é a coparticipação e quando ela é permitida
A coparticipação é a parcela que o beneficiário paga a cada consulta, exame ou sessão utilizada, além da mensalidade. A Lei 9.656/1998, no art. 16, VIII, admite esse modelo desde que o percentual ou o valor esteja claramente previsto no contrato. Em princípio, portanto, a cobrança é lícita.
O limite vem da própria regulação do setor. A Resolução CONSU 8/1998, ainda em vigor, proíbe no art. 2º que a coparticipação funcione como fator restritor severo do acesso aos serviços de saúde. O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, considera nula a cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV). Uma cobrança que impede a continuidade de um tratamento contínuo e essencial esbarra nas duas regras.
No autismo, esse raciocínio ganha um reforço importante. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça fixou, em julgamento de recursos repetitivos (Tema 1.295), que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. Se a operadora não pode limitar as sessões de forma direta, também não deveria alcançar o mesmo efeito pelo caminho do custo.
Quando a cobrança se torna abusiva
O problema raramente está na existência da coparticipação, e sim na sua dimensão. Em tratamentos de 20 a 40 horas semanais, um percentual que parece pequeno por sessão se multiplica dezenas de vezes ao longo do mês. Há famílias recebendo faturas de coparticipação equivalentes a duas ou três mensalidades.
Não existe na lei um teto fixo para a coparticipação. A abusividade é avaliada no caso concreto, considerando o percentual previsto no contrato, o valor efetivamente cobrado em relação à mensalidade e o impacto da cobrança sobre a continuidade do tratamento. Quando a fatura passa a impedir a realização das sessões prescritas, a cobrança se aproxima exatamente do fator restritor severo que a regulação proíbe.
O tema também está no radar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em 2026, a ANS instalou uma câmara técnica para rever as regras de coparticipação e franquia, e a Agenda Regulatória da agência prevê a conclusão desse trabalho no fim de 2027. Até lá, valem as normas atuais.
O que fazer diante de uma coparticipação impagável
O primeiro passo é reunir o contrato e as condições gerais do plano, para verificar se a coparticipação está prevista de forma clara, com percentual definido e eventual limite de cobrança. Em seguida, vale guardar os boletos e os extratos de utilização dos últimos meses, que mostram a evolução da cobrança e o seu peso na renda da família.
O relatório do médico assistente também é peça central. Ele deve indicar o diagnóstico, a carga horária prescrita e os riscos concretos da redução ou da interrupção das terapias. Com esses documentos, é possível registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar uma decisão judicial que limite a cobrança e preserve o tratamento enquanto o caso é analisado.
Um cuidado importante: a família não deve deixar de pagar os boletos por conta própria. A inadimplência pode abrir espaço para a suspensão ou o cancelamento do contrato, o que tornaria a situação muito mais grave.
Tratamento autorizado precisa ser tratamento possível
Uma terapia liberada no papel, mas inviável no bolso, não cumpre a finalidade do contrato de saúde. Se a coparticipação está obrigando sua família a escolher entre o boleto e a evolução do seu filho, busque seus direitos. Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar o contrato e as alternativas disponíveis no seu caso.
