Por Adriana Tavares G. Freitas – Advogada especialista em Direito à Saúde
Depois do diagnóstico de câncer de próstata, o paciente pode enfrentar outro obstáculo: descobrir que o exame ou o tratamento indicado pelo urologista ou pelo oncologista foi recusado pela operadora.
Embora o Novembro Azul costume ser lembrado pela prevenção e pelo exame de PSA, pouco se fala desse momento seguinte. Três tecnologias concentram boa parte desses conflitos: o PET-CT com PSMA, a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e a hormonioterapia, especialmente a de uso oral.
O que já está no rol da ANS
A radioterapia com modulação da intensidade do feixe, conhecida como IMRT, integra o rol de cobertura obrigatória para neoplasias primárias da próstata desde 2 de maio de 2024, por força da Resolução Normativa ANS nº 603/2024.
Nessas situações, a recusa baseada apenas na alegação de que a técnica não está prevista para o câncer de próstata não encontra respaldo regulatório.
Outras indicações, como a irradiação de recidivas ou de metástases, exigem análise específica.
A hormonioterapia também pode integrar o tratamento oncológico, com medicamentos injetáveis ou orais.
Para os antineoplásicos orais de uso domiciliar, a cobertura tem previsão expressa no artigo 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, da Lei nº 9.656/1998.
No segmento hospitalar, a previsão está relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação.
No âmbito regulatório, a DUT nº 64 do Anexo II da RN ANS nº 465/2021, estabelece os medicamentos e as indicações de cobertura obrigatória para a terapia antineoplásica oral.
Quando a prescrição não se enquadra nessa diretriz, a análise deve considerar também a proteção legal específica desses medicamentos, o registro na Anvisa, a indicação aprovada e os fundamentos clínicos da prescrição.
A ausência de enquadramento na DUT exige avaliação jurídica própria e não encerra, por si só, a discussão sobre a cobertura.
Outra atualização diz respeito à cirurgia: desde 1º de abril de 2026, a prostatectomia radical assistida por robô também tem cobertura obrigatória, nos termos da RN ANS nº 654/2025 e da sua Diretriz de Utilização nº 173.
O caso do PET-PSMA e o peso da Diretriz de Utilização
O PET-CT oncológico consta do rol da ANS, com cobertura regulamentada pela DUT nº 60.
As controvérsias surgem quando o exame é solicitado para uma indicação não contemplada na diretriz, como ocorre em discussões envolvendo o PET-PSMA no câncer de próstata. É necessário distinguir essa situação daquela em que a própria tecnologia não foi incorporada ao rol.
O PET-PSMA utiliza um radiofármaco que se liga ao antígeno de membrana específico da próstata e pode identificar lesões não detectadas pelos exames convencionais. É um exame de imagem utilizado na avaliação do câncer de próstata para auxiliar na identificação da extensão da doença e na definição da conduta médica.
Para discutir sua cobertura, é relevante que o relatório do médico assistente esclareça a finalidade do exame naquele caso e porque os métodos convencionais não atendem adequadamente à necessidade do paciente.
Na análise jurídica, também merece atenção a jurisprudência específica sobre exames oncológicos.
No REsp nº 2.133.817/PE, julgado em abril de 2026, a Terceira Turma do STJ manteve a cobertura de PET-CT com PSMA e considerou abusiva a recusa fundada apenas no não enquadramento nas diretrizes de utilização. O precedente reforça que a restrição administrativa não encerra a análise do direito à cobertura.
Para tratamentos e procedimentos não previstos no rol, o STF fixou parâmetros na ADI 7.265, julgada em 18/09/2025.
Ao conferir interpretação conforme à Constituição ao artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabeleceu cinco requisitos cumulativos: prescrição por profissional assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança apoiada em evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa.
Por isso, a indicação médica fundamentada e a evidência científica são essenciais, mas não permitem afirmar que toda restrição da DUT será automaticamente afastada. A discussão deve considerar a necessidade concreta do paciente, a existência de exames capazes de atender à mesma finalidade e o enquadramento jurídico da negativa.
A simples ausência de uma indicação na diretriz também não deve ser confundida com uma decisão expressa da ANS de rejeitar sua incorporação.
Como agir diante da negativa
O primeiro passo é formalizar o pedido à operadora e exigir a resposta por escrito, com protocolo.
Em seguida, é necessário reunir um relatório médico detalhado. Ele deve informar o estágio e o grupo de risco da doença, o valor do PSA e os exames já realizados. Deve também explicar por que as alternativas do rol são insuficientes e qual é o impacto do exame ou do tratamento na conduta.
As referências científicas que sustentam a indicação devem acompanhar essa fundamentação.
No câncer de próstata o tempo pesa. Quando a demora compromete o estadiamento ou o início do tratamento, é possível pedir tutela de urgência.
Cuidar da saúde do homem também passa por conhecer esses direitos.
Entre a recusa da operadora e o tratamento no tempo certo, um processo bem instruído desde a primeira negativa é, muitas vezes, o que faz a diferença.
