A 2ª Seção fixou, em março de 2026, tese vinculante que afasta a presunção automática do dano moral por recusa de cobertura. Diante disso, fica a pergunta sobre os efeitos da decisão sobre processos novos e ações já em curso.
Por anos, a jurisprudência do STJ – Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde gerava, por si só, dano moral ao beneficiário — o chamado dano in re ipsa, presumido pelo próprio ato ilícito dispensando-se as provas mais robustas. Esse entendimento foi agora revisado pela 2ª Seção do STJ, em julgamento concluído em 11 de março de 2026, no âmbito do Tema 1.365.
Por maioria, o colegiado fixou a seguinte orientação:
Assim, o inadimplemento contratual, ainda que indevido e abusivo, não se confunde com a efetiva ocorrência do dano moral. A equação muda quando há consequências concretas para o paciente.
O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, analisou que a negativa de cobertura pode decorrer de fatores variados — dúvidas interpretativas sobre cláusulas contratuais, oscilações regulatórias ou divergências jurisprudenciais — o que exige análise contextualizada de cada caso. Sendo assim, não haveria possibilidade de uma tese uniforme para todos os casos. Apenas a ministra Daniela Teixeira ficou vencida, sustentando que o reconhecimento da ilegalidade da recusa deveria implicar automaticamente a presunção de dano.
A nova tese não fecha a porta ao dano moral. A ministra Nancy Andrighi, em voto-vista que influenciou a redação final, ressaltou haver situações que continuam a justificar a presunção do dano, notadamente quando a recusa ocorre em contexto de urgência ou emergência, quando provoca agravamento do estado de saúde do paciente, quando interrompe tratamento já em curso ou quando atinge beneficiário em condição de hipervulnerabilidade — como crianças com deficiência, idosos ou portadores de doenças graves.
Então, nesses casos ainda deveria ser mantido entendimento de presunção do dano em virtude das características especiais dessas situações e desses pacientes. Essa uniformização destacada já levaria a um entendimento mais uniforme nas instâncias inferiores.
A decisão proferida em recurso repetitivo tem eficácia vinculante e retroage às ações que foram suspensas durante o período de afetação, o que, na prática, envolve milhares de processos paralisados desde meados de 2025 em todo o país. Para esses casos, a retomada imediata já deve observar o novo parâmetro.
Ações com sentença de 1ª instância fundamentada exclusivamente na presunção automática ficam expostas a maior risco de reforma em grau recursal. A partir de agora, tribunais estaduais e o próprio STJ deverão verificar se os fatos concretos demonstram consequências que ultrapassem o inadimplemento puro, ou seja, as situações em que há agravamento de saúde, aflição psicológica documentada, interrupção de tratamento.
Para os processos que ainda estão em fase instrutória, a orientação prática mais eficaz seria de reforçar o acervo probatório com prontuários médicos, laudos, declarações de impacto clínico e registros que evidenciem o estado de sofrimento do paciente ao momento da recusa. A preocupação do STJ com a banalização do dano moral é legítima e se alinha a uma tendência mais ampla de valorização da prova efetiva do dano. Contudo, impõe-se a ressalva: a recusa de cobertura quase sempre ocorre no exato momento de maior fragilidade do paciente. Exigir prova do sofrimento psíquico nesses contextos pode representar ônus probatório desproporcional ao consumidor, especialmente quando os efeitos da negativa são imediatos e devastadores. O desafio da jurisprudência, daqui em diante, será aplicar a tese sem esvaziar a proteção constitucional à saúde e à dignidade do beneficiário.
