Receber o diagnóstico de uma doença grave já representa um enorme desafio. Descobrir que o tratamento depende de um medicamento cujo custo ultrapassa dezenas de milhares de reais por mês torna essa realidade ainda mais angustiante. Em muitos casos, o Sistema Único de Saúde (SUS) informa que o medicamento não está disponível, enquanto o plano de saúde sustenta que o tratamento não faz parte da cobertura contratual. Sem alternativas, resta ao paciente recorrer ao Poder Judiciário para garantir um direito que, em tese, já lhe é assegurado pela Constituição Federal: o acesso à saúde.
Essa realidade evidencia um dos maiores problemas da assistência farmacêutica brasileira: a ausência de uma política nacional integrada para o fornecimento de medicamentos de alto custo. Atualmente, o acesso a esses tratamentos depende de sistemas distintos, que frequentemente adotam critérios diferentes entre si. O SUS segue a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), enquanto os planos de saúde observam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Além disso, estados e municípios possuem protocolos próprios para aquisição e distribuição de determinados medicamentos.
Na prática, essa fragmentação cria um cenário de insegurança para o paciente. Um medicamento pode ser disponibilizado em um estado e negado em outro, ou ser custeado pelo SUS em determinada situação clínica, mas recusado pela operadora de saúde sob o argumento de ausência de cobertura contratual. O resultado é um sistema desigual, no qual o acesso ao tratamento depende, muitas vezes, do local de residência, do tipo de plano contratado ou da capacidade de recorrer ao Judiciário.
Não por acaso, a judicialização da saúde cresce de forma contínua. Milhares de ações são propostas todos os anos buscando o fornecimento de medicamentos de alto custo. Embora essas decisões garantam o tratamento individual do paciente, elas também revelam uma falha estrutural: a Justiça acaba sendo chamada a suprir a ausência de uma política pública capaz de oferecer respostas uniformes e previsíveis.
É importante reconhecer que avanços ocorreram nos últimos anos. A Lei nº 14.454/2022 representou um marco importante ao estabelecer que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa, permitindo, em determinadas circunstâncias, a cobertura de tratamentos não expressamente previstos. Entretanto, a norma não solucionou todas as dificuldades, especialmente em relação a medicamentos inovadores, terapias de alto custo, tratamentos para doenças raras ou medicamentos que ainda aguardam incorporação definitiva aos protocolos assistenciais.
Mais do que ampliar listas de cobertura, o Brasil precisa construir uma política nacional coordenada entre Ministério da Saúde, ANVISA, ANS, estados e municípios. A definição de critérios técnicos transparentes, protocolos uniformes, financiamento adequado e mecanismos céleres de avaliação permitiria reduzir desigualdades e oferecer maior segurança tanto aos pacientes quanto aos gestores públicos e às operadoras de saúde.
Como o paciente deve agir diante da negativa
Quando um medicamento de alto custo é negado, o primeiro passo é solicitar que a recusa seja formalizada por escrito. Também é fundamental reunir o relatório médico detalhado, a prescrição e os exames que demonstrem a necessidade do tratamento. Com essa documentação, o paciente poderá avaliar se a negativa é legítima e, quando necessário, registrar reclamação junto à ANS ou buscar orientação jurídica especializada. O acesso ao tratamento não pode depender exclusivamente da capacidade de judicializar a demanda. Enquanto o país não adotar uma política nacional mais integrada e transparente para os medicamentos de alto custo, milhares de brasileiros continuarão encontrando nos tribunais o único caminho para exercer um direito que deveria ser garantido de forma igualitária a todos.
