Uma situação que gera grande angústia a pacientes e familiares é quando o plano de saúde quer interromper uma internação hospitalar indicando como justificativa o limite de dias previsto em contrato, mesmo quando o paciente ainda necessita de tratamento contínuo.
É crucial entender que os contratos de plano de saúde não podem se sobrepor ao direito fundamental à vida e à saúde, garantido pela Constituição Federal e pela legislação brasileira.
Alguns contratos de plano de saúde, especialmente os mais antigos, podem prever limites de cobertura para internações, como um número máximo de dias. No entanto, essas cláusulas não permitem que o plano interrompa o tratamento em nenhuma circunstância.
Os contratos de assistência à saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela Lei nº 9.656/1998, devendo ser interpretados à luz da Constituição Federal e dos princípios de direito por ela indicados. Assim, uma limitação contratual jamais pode colocar o paciente em risco ou impedir a continuidade de um tratamento considerado indispensável pelo médico assistente.
É fundamental, no entanto, distinguir dois tipos de “altas”:
A alta médica é quando o médico responsável avalia que o paciente não precisa mais permanecer internado, sendo uma decisão estritamente clínica.
A alta administrativa, por outro lado, é quando o plano de saúde encerra a cobertura da internação por motivos contratuais, como o fim do prazo, mesmo com indicação médica de continuidade do tratamento.
É a alta administrativa que gera a maioria dos conflitos e deve ser questionada judicialmente.
A jurisprudência brasileira, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é firme ao considerar abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado. Esse entendimento está consolidado na Súmula 302 do STJ, que afirma: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
As decisões judiciais determinam que o plano de saúde deve manter o custeio da internação enquanto houver necessidade clínica comprovada. Os tribunais afastam a negativa de cobertura quando há indicação médica expressa para permanência hospitalar, risco de agravamento do quadro, inexistência de alternativa terapêutica fora do hospital e necessidade de cuidados contínuos, mesmo em casos de doenças graves ou crônicas. O STJ reitera que a limitação temporal contratual não prevalece sobre a necessidade do tratamento prescrito pelo médico, pois a saúde e a vida do paciente são bens jurídicos superiores.
Caso o plano de saúde comunique que não custeará mais a internação por limite contratual, o paciente ou sua família pode buscar o Poder Judiciário.
Devido à urgência da situação, os juízes costumam conceder decisões liminares em urgência. Essas são determinações judiciais rápidas que obrigam o plano de saúde a manter a cobertura imediatamente, impedindo a alta administrativa e garantindo o custeio das despesas hospitalares até a alta médica.
Em suma, as restrições contratuais dos planos de saúde não podem ser aplicadas automaticamente quando existe necessidade médica de internação. A proteção à saúde e à vida, as normas de defesa do consumidor e a Súmula 302 do STJ levam os tribunais a afastar cláusulas que impeçam a continuidade de tratamento essencial limitando desproporcionalmente a aplicação do contrato. Assim, em casos de alta administrativa baseada apenas no término do prazo contratual, o paciente tem o direito de discutir judicialmente a manutenção da internação, especialmente com indicação médica expressa. O auxílio de um profissional do direito especializado é fundamental para garantir a proteção do direito à saúde.
