Imagine uma criança de quatro anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA – que, por indicação clínica, precisa de 20 (vinte) sessões semanais de terapias multidisciplinares. O plano de saúde, porém, autoriza apenas quatro.
Para a operadora, talvez pareça apenas controle de custo. Para a família, não. São sessões que podem representar evolução na fala, melhora na interação social, redução de crises, ganho de autonomia e continuidade de um vínculo terapêutico essencial. Quando o tratamento é interrompido ou reduzido sem critério clínico, o prejuízo pode ser concreto — e, muitas vezes, difícil de reparar.
Esse cenário se repete diariamente no Brasil. A boa notícia é que o Superior Tribunal de Justiça — STJ — enfrentou essa questão no Tema Repetitivo 1295 e fixou uma tese de grande impacto: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A tese abrange, especialmente, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A proteção jurídica da pessoa com TEA não nasce apenas do contrato com o plano de saúde. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso significa que o tratamento deve ser analisado à luz da dignidade, da inclusão e do acesso efetivo à saúde.
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, também não autoriza que a operadora esvazie uma cobertura contratada por meio de limitações econômicas arbitrárias. E o Código de Defesa do Consumidor considera abusivas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente em contratos de adesão, como são os contratos de plano de saúde.
O ponto central é simples: o plano de saúde não pode substituir a avaliação clínica por um teto administrativo de sessões.
Quem acompanha a evolução da criança não é a central de autorização da operadora. Quem identifica regressões, atrasos, necessidades sensoriais, dificuldades de comunicação e intensidade terapêutica necessária é o profissional habilitado que assiste o paciente. A operadora pode analisar documentos, conferir cobertura contratual e solicitar informações razoáveis. O que ela não pode fazer é impor um limite genérico, sem base clínica individualizada.
O tratamento do TEA exige personalização. Alguns pacientes precisam de menor frequência. Outros necessitam de intervenção intensiva, especialmente em fases importantes do desenvolvimento. Por isso, uma cobertura parcial pode ser tão prejudicial quanto uma negativa expressa. Autorizar quatro sessões quando a prescrição indica vinte pode comprometer a eficácia do próprio tratamento.
Também é preciso atenção às chamadas negativas disfarçadas. Nem sempre o plano diz “não” de forma clara. Às vezes, ele demora excessivamente para autorizar, exige documentos repetidos, oferece rede credenciada incapaz de atender à frequência prescrita ou concede autorizações por períodos tão curtos que obrigam a família a reiniciar o processo constantemente.
Essas práticas podem produzir o mesmo efeito de uma recusa formal. Por isso, em matéria de saúde suplementar, documentar a burocracia é fundamental. Protocolos, e-mails, mensagens, relatórios, negativas e comprovantes de tentativa de atendimento devem ser guardados.
Como o Tema 1295 foi julgado sob o rito dos recursos repetitivos, seu entendimento deve orientar juízes e tribunais em todo o país. Na prática, isso fortalece os pedidos judiciais quando o caso está bem documentado. Havendo prescrição fundamentada, laudo atualizado e prova da limitação imposta pela operadora, aumenta a possibilidade de concessão de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento.
Se o plano está limitando sessões terapêuticas, o primeiro passo é exigir a negativa ou restrição por escrito. A negativa verbal dificulta a defesa do paciente. Peça número de protocolo e formalize a solicitação.
Em seguida, reúna os documentos principais: laudo de diagnóstico, relatório médico ou terapêutico atualizado, prescrição com a quantidade de sessões indicadas e justificativa da frequência recomendada. Também é possível registrar reclamação na ANS.
Quando houver urgência, risco de regressão ou interrupção do tratamento, a família pode buscar o Judiciário com pedido de tutela de urgência. Se as sessões foram custeadas de forma particular em razão da negativa abusiva, o ressarcimento dos valores também pode ser discutido judicialmente, com atualização monetária e juros. Em situações mais graves, pode-se avaliar eventual pedido de indenização por dano moral, conforme as circunstâncias concretas do caso.
O Tema 1295 não é apenas uma decisão jurídica. É um marco de proteção prática para famílias que convivem com o autismo e enfrentam barreiras impostas por planos de saúde. O STJ deixou claro que o tratamento não pode ser reduzido a uma planilha de custos. Cada paciente tem sua história, seu ritmo e suas necessidades.
Quando há prescrição técnica fundamentada, o limite não deve ser imposto pela operadora. Deve prevalecer o cuidado indicado para aquele paciente.
Sua família já enfrentou limitação de sessões terapêuticas para tratamento do autismo? Compartilhe sua experiência nos comentários. Informação qualificada ajuda outras famílias a reconhecerem abusos e protegerem tratamentos que não podem esperar.
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