Uma situação bastante comum enfrentada pelos beneficiários de planos de saúde é procurar um médico, exame ou tratamento na rede credenciada e descobrir que não há profissional disponível, que a agenda está fechada ou que o atendimento somente poderá ocorrer meses depois.
Diante disso, muitos pacientes acabam acreditando que possuem apenas duas alternativas: esperar indefinidamente ou pagar pelo atendimento particular.
Mas não é bem assim.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor não está pagando apenas para ter acesso a uma lista de médicos e hospitais. A operadora também assume a obrigação de garantir que os serviços contratados estejam efetivamente disponíveis dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Existem prazos para o plano garantir o atendimento
A ANS estabelece prazos máximos para que o beneficiário consiga realizar consultas, exames, tratamentos e internações.
Para consultas básicas, como clínica médica, pediatria, ginecologia, obstetrícia e cirurgia geral, por exemplo, o prazo máximo é de 7 dias úteis. Para consultas nas demais especialidades médicas, o prazo é de 14 dias úteis.
Sessões com fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional devem ser disponibilizadas, em regra, em até 10 dias úteis.
Já procedimentos de alta complexidade e internações eletivas possuem prazo máximo de 21 dias úteis. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
É importante compreender, contudo, que esses prazos não garantem atendimento com um médico específico escolhido pelo paciente. A obrigação do plano é disponibilizar profissional ou estabelecimento habilitado para realizar o atendimento necessário.
E se não houver profissional disponível na rede credenciada?
É justamente nesse ponto que muitos beneficiários desconhecem seus direitos.
Se não houver profissional ou estabelecimento credenciado disponível para realizar o atendimento dentro do prazo, a operadora deve apresentar uma alternativa ao paciente.
A própria regulamentação da ANS prevê que, diante da indisponibilidade da rede, o plano poderá ser obrigado a garantir o atendimento com profissional ou estabelecimento particular, ainda que não faça parte da rede credenciada, assumindo os custos desse atendimento.
Portanto, simplesmente entregar ao paciente uma lista de profissionais que não possuem agenda, não realizam aquele procedimento ou sequer atendem mais pelo plano não significa que a operadora cumpriu sua obrigação.
A rede credenciada precisa funcionar de forma efetiva.
O paciente pode procurar um médico particular e depois pedir reembolso?
É preciso ter cuidado.
Quando o paciente simplesmente opta por um médico particular de sua preferência, mesmo existindo profissionais disponíveis na rede, o reembolso dependerá das regras previstas no contrato.
A situação é diferente quando o atendimento particular ocorre porque o próprio plano não conseguiu disponibilizar um prestador dentro das condições exigidas pela regulamentação.
Nesses casos, se a operadora não garantir uma alternativa e o paciente for obrigado a arcar com o atendimento, poderá existir direito ao reembolso integral das despesas. A ANS prevê que, quando a operadora deixa de assegurar o atendimento nas hipóteses regulamentadas e o beneficiário precisa pagar pelo serviço, o reembolso deve abranger os custos do procedimento e, em determinadas situações, até despesas de transporte.
Por isso, antes de realizar o pagamento particular, sempre que a situação permitir, é importante comunicar formalmente o plano e solicitar uma solução.
E se o tratamento somente existir em outra cidade?
Também existem regras específicas.
Dependendo da abrangência geográfica do contrato e da inexistência ou indisponibilidade de prestadores, a operadora poderá ter que encaminhar o paciente para atendimento em município próximo ou até mesmo em outra localidade.
Em determinadas circunstâncias, quando não consegue garantir o atendimento no município ou região previstos pela regulamentação, o plano deverá inclusive custear o transporte do beneficiário até o local onde o serviço estiver disponível e assegurar seu retorno.
Essa situação é especialmente relevante para pacientes que necessitam de tratamentos especializados, medicamentos infusionais, terapias contínuas ou acompanhamento de doenças raras e vivem em cidades onde a rede médica é limitada.
O que fazer quando não há atendimento disponível?
O primeiro passo é tentar o agendamento junto à rede credenciada.
Não conseguindo atendimento, o paciente deve entrar em contato com a operadora e solicitar formalmente uma alternativa, guardando o número do protocolo.
Também é importante registrar os nomes dos profissionais procurados, as datas das tentativas de agendamento e, se possível, obter comprovantes de que não existe disponibilidade.
Se o plano não apresentar solução, o beneficiário poderá registrar reclamação junto à ANS e, dependendo da urgência e das condições clínicas, buscar orientação jurídica para avaliar a necessidade de medida judicial.
O que o paciente não deve fazer é permanecer indefinidamente aguardando um atendimento essencial apenas porque a rede credenciada não possui disponibilidade.
Ao vender um plano de saúde, a operadora assume não apenas a obrigação de possuir uma rede no papel, mas de garantir que o beneficiário tenha acesso efetivo aos serviços contratados.
Quando a rede não consegue atender, o problema não pode simplesmente ser transferido para o paciente.
Informação, nesses casos, também é uma forma de proteção à saúde.
