Imagine receber do seu médico a indicação de um tratamento inovador — uma terapia oncológica de última geração, um procedimento aprovado pela ANVISA — e seu plano negar a cobertura com uma justificativa aparentemente técnica: “o procedimento não está no Rol da ANS”. Essa situação não é exceção. É rotina. E a resposta jurídica a ela mudou de forma significativa nos últimos três anos.
O nó da questão: uma lista fechada ou um piso mínimo?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a relação de exames, cirurgias, terapias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Durante anos, os Tribunais travaram uma disputa interna sobre sua natureza: seria ele taxativo (lista fechada, sem exceções) ou exemplificativo (referência mínima, ampliável conforme a necessidade clínica)?
A divergência chegou ao topo do Poder Judiciário.
No STJ, a 3ª Turma defendia o caráter taxativo, operadoras só cobriam o que constava da lista. A 4ª Turma, passou entender que o Rol era meramente exemplificativo. Pacientes com o mesmo diagnóstico recebiam decisões opostas. A insegurança era total.
O Marco de 2022: A Virada Legislativa e Jurisprudencial
Em junho de 2022, a 2ª Seção de Direito Privado do STJ encerrou o impasse ao julgar o EREsp 1.886.929/SP: o Rol é taxativo, mas admite extensão de cobertura quando não houver substituto equivalente na lista e houver evidência científica reconhecida — pelo CONITEC, FDA ou organismos similares.
Surgiu o conceito de “taxativo qualificado” (mitigado): uma lista fechada, mas não impermeável à ciência e à necessidade do paciente.
Em face desse retrocesso jurisprudencial, a resposta do Congresso foi imediata. Em agosto de 2022, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e reposicionou o Rol como “referência básica”, ou seja, um patamar mínimo, não um teto absoluto.
A cobertura além do Rol passou a ser obrigatória quando presentes 3 (três) requisitos cumulativos: (i) indicação médica fundamentada; (ii) comprovação de eficácia científica; e (iii) ausência de substituto equivalente no Rol para aquela condição.
Em face de tudo isso, o Rol desde então não ficou totalmente fechado, nem totalmente aberto, já quea Lei 14.454/2022 deslocou o ônus para a operadora, pois a partir de então as OPS precisam demonstrar que existe um substituto no Rol que atende adequadamente à condição do paciente.
Sem isso, a negativa é juridicamente insustentável.
O debate, porém, tem dimensão constitucional que não pode ser ignorada. O artigo 196 da Constituição Federal consagra a saúde como direito fundamental, e o artigo 170 impõe a função social da atividade econômica. Já que, quando uma operadora nega um tratamento comprovadamente necessário com base numa lista desatualizada, viola não apenas o contrato, mas viola a dignidade da pessoa humana.
O STJ tem reafirmado esse entendimento ao aplicar o CDC às relações de saúde suplementar: o paciente é consumidor hipossuficiente e merece tutela reforçada.
Mas há riscos práticos que precisam ser nomeados. A subjetividade de expressões como “evidência científica” e “ausência de substituto equivalente” abre espaço para disputas técnicas sempre favoráveis à operadora — ela tem tempo e corpo técnico; o paciente tem urgência e vulnerabilidade.
Além disso, o rito procedimental da(s) Resolução(ões) Normativa(s) da ANS, que em tese organiza(m) o(s) processo(s0, na realidade tem sido utilizado na prática como barreira burocrática: prazos incompatíveis com a urgência clínica e exigências documentais excessivas que induzem o paciente a desistência do tratamento.
Em razão disso, muitos dos Tribunais Estaduais, após a Lei 14.454/2022, têm concedido cobertura de procedimentos fora do Rol com frequência, especialmente quando há risco à vida do beneficiário. Tutelas de urgência, liminares obtidas antes mesmo do julgamento final têm sido amplamente deferidas em casos oncológicos, neurológicos e pediátricos, nos quais o risco da demora para a saúde do paciente é evidente e documentado.
O Rol da ANS deixou de ser um muro intransponível.
Hoje é um piso ampliável quando a ciência e a necessidade clínica exigirem. Se você recebeu uma negativa de cobertura com base na ausência de um procedimento no Rol, recomendamos:
1. Exija a negativa por escrito. Negativa sem justificativa formal é, por si só, irregular.
2. Reúna documentação clínica: laudo médico, histórico do tratamento e referências científicas da indicação.
3. Acione a ANS via reclamação formal, talvez, isso resolve o impasse sem necessidade de ação judicial.
4. Busque orientação jurídica especializada. A tutela de urgência pode garantir acesso ao tratamento antes do desfecho do processo.
A informação é o primeiro tratamento. Saber que a lista da ANS não é o fim da linha pode ser, literalmente, o que separa um paciente da sobrevivência. A tensão entre o Rol da ANS e o direito à saúde é um dos temas mais vivos da nossa prática. Você já enfrentou ou conhece alguém que já teve uma negativa de cobertura com base no Rol? Sua experiência importa. Deixe seu comentário e contribua para esse debate que, todos os dias, salva vidas.
