Quem contrata um plano de saúde sabe que alguns procedimentos estão sujeitos ao cumprimento de prazos de carência. No entanto, existe uma regra importante que ainda é desconhecida por muitos beneficiários: quando há urgência ou emergência, a legislação limita esse prazo a apenas 24 horas.
Isso significa que, ultrapassado esse período inicial de contratação, o plano de saúde não pode negar atendimento ou internação alegando que o paciente ainda não cumpriu a carência contratual.
Essa proteção está prevista na própria Lei nº 9.656/98, que determina a cobertura obrigatória dos atendimentos de urgência e emergência.
O objetivo é simples: impedir que questões contratuais coloquem em risco a vida ou a integridade física do paciente.
Na prática, porém, ainda são comuns situações em que a operadora autoriza o atendimento no pronto-socorro, mas se recusa a autorizar a internação hospitalar, orientando a transferência do paciente para o SUS ou alegando que o período de carência ainda não foi cumprido.
Essa conduta pode ser abusiva quando o quadro clínico exige continuidade imediata do tratamento.
Foi exatamente isso que aconteceu em um caso recentemente analisado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Um bebê de apenas nove meses foi diagnosticado com neutropenia febril, quadro infeccioso grave, com risco de sepse e choque séptico. O médico responsável indicou a necessidade de internação imediata em hospital de referência. Mesmo diante da gravidade, a operadora recusou a cobertura, alegando que o menor ainda cumpria o prazo de carência do contrato.
A família precisou recorrer ao Poder Judiciário.
Ainda em regime de plantão, o juiz concedeu tutela de urgência determinando que o plano autorizasse e custeasse a internação no prazo de apenas duas horas, sob pena de multa de R$10.000,00. Posteriormente, o Tribunal manteve integralmente essa decisão.
Ao analisar o recurso da operadora, o TJSP foi categórico ao afirmar que, comprovada a situação de urgência ou emergência, a recusa baseada na carência contratual deve ser afastada.
O Tribunal destacou que o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece a obrigatoriedade da cobertura nesses casos e que, para atendimentos de urgência e emergência, a carência máxima admitida pela legislação é de 24 horas. Também ressaltou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a esse prazo para esses atendimentos.
Essa decisão traz uma mensagem importante para quem enfrenta uma negativa semelhante.
Muitas pessoas acreditam que, ao ouvir a palavra “carência”, não há nada que possa ser feito. Outras imaginam que uma ação judicial levará meses para produzir qualquer resultado.
Mas, quando estão presentes os requisitos legais e existe risco concreto à saúde ou à vida, a Justiça pode conceder medidas urgentes em poucas horas, justamente para evitar que o tempo comprometa o tratamento.
É claro que cada situação deve ser analisada individualmente. Nem toda internação será considerada uma hipótese de urgência ou emergência. Entretanto, quando o quadro clínico demonstra risco imediato ou possibilidade de lesões irreparáveis, a legislação protege o paciente e impede que cláusulas contratuais prevaleçam sobre a necessidade de assistência médica.
Em matéria de saúde, a rapidez muitas vezes faz parte do próprio tratamento.
Por isso, se uma internação de urgência foi negada exclusivamente por alegação de carência, é importante saber que essa negativa nem sempre está de acordo com a lei.
Buscar orientação jurídica especializada pode ser o passo necessário para garantir que o tratamento aconteça no momento em que ele é realmente necessário — e não apenas quando o plano entender conveniente.
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