O paciente recebe o diagnóstico, o médico indica cirurgia por via robótica e o plano de saúde responde com uma frase conhecida: “procedimento não previsto no Rol da ANS”.
Durante muito tempo, essa resposta foi usada como se encerrasse a discussão. Mas o cenário mudou. Entre 2025 e 2026, o STF, a ANS e o STJ redesenharam os critérios para análise de cirurgias robóticas, especialmente nos casos oncológicos. Hoje, a ausência de previsão expressa no Rol não autoriza uma negativa automática.
O ponto central está em uma distinção que muitas operadoras ignoram. Em diversos casos, a cirurgia robótica não representa um tratamento completamente novo, mas uma forma tecnicamente mais avançada de realizar uma cirurgia já coberta pelo plano. No câncer de próstata, por exemplo, a discussão muitas vezes não é se a prostatectomia deve ser coberta, mas se ela pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou assistida por robô.
Isso não significa que toda cirurgia robótica deva ser automaticamente custeada. Significa que a operadora não pode negar de forma genérica, sem analisar a prescrição médica, o diagnóstico, o estágio da doença, os riscos das técnicas alternativas e as evidências científicas disponíveis.
A prescrição do médico assistente tem grande peso, mas precisa ser bem fundamentada. Não basta afirmar “indico cirurgia robótica”. O relatório deve explicar por que essa técnica é necessária naquele caso concreto, quais benefícios clínicos são esperados, quais riscos podem ser reduzidos e por que as alternativas disponíveis no Rol não são adequadas ou são menos seguras para aquele paciente.
O primeiro marco relevante veio do STF, no julgamento da ADI 7.265. A Corte confirmou a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, mas estabeleceu critérios cumulativos para isso: prescrição por profissional habilitado, ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa, quando aplicável. (STF Notícias)
É uma decisão de dois lados. Por um lado, impede que o Rol seja usado como barreira absoluta. Por outro, aumenta o dever de prova do paciente. A discussão deixa de ser apenas jurídica e passa a ser também técnica: é preciso demonstrar, com documentos médicos consistentes, que a via robótica é necessária e adequada para aquele caso.
O segundo marco foi regulatório. A ANS incorporou ao Rol a prostatectomia radical assistida por robô, com diretriz de utilização, para pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado. A Resolução Normativa nº 654/2025 entrou em vigor em 1º de abril de 2026 e incluiu a DUT nº 173 para esse procedimento.
Na prática, isso muda o tipo de negativa. Para a prostatectomia robótica enquadrada na diretriz, o plano não pode mais simplesmente dizer que o procedimento “não está no Rol”. A discussão passa a ser se o paciente cumpre ou não os critérios da diretriz de utilização. Por isso, diagnóstico, estadiamento, laudos, exames e relatório do urologista ou oncologista tornam-se decisivos.
O terceiro marco veio do STJ. Em junho de 2026, a Quarta Turma decidiu que plano de saúde deve cobrir prostatovesiculectomia radical laparoscópica por técnica robótica para tratamento de câncer de próstata, mesmo fora do Rol da ANS, aplicando a taxatividade mitigada e os critérios definidos pelo STF. O Tribunal destacou que a análise deve considerar a cobertura da doença, a prescrição médica e as circunstâncias técnicas do caso concreto. (Superior Tribunal de Justiça)
Esse precedente é importante porque reforça uma ideia antiga do Direito da Saúde: havendo cobertura para a doença, a operadora não pode recusar automaticamente a técnica indicada apenas por razões administrativas. A decisão terapêutica deve ser analisada com base clínica, e não por uma resposta padronizada de central de autorização.
O ponto sensível está na prova. Em cirurgias robóticas, especialmente fora das hipóteses expressamente incorporadas ao Rol, o paciente precisa reunir documentação robusta. O relatório médico deve indicar o diagnóstico, o estágio da doença, a urgência, a técnica prescrita, os riscos das alternativas convencionais e a razão pela qual a cirurgia robótica oferece vantagem clínica relevante naquele caso.
Também é importante exigir a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa, a cláusula contratual ou norma utilizada e, se alegar ausência de cobertura, explicar se a negativa se baseia no Rol, na diretriz de utilização, no contrato ou em suposta falta de evidência científica. Negativa verbal não basta.
Outra providência útil pode ser registrar reclamação na ANS. Em alguns casos, a via administrativa resolve. Quando não resolve, ajuda a demonstrar que o paciente tentou solucionar o problema antes de buscar o Judiciário.
Persistindo a recusa, pode ser cabível ação judicial com pedido de tutela de urgência, especialmente em casos oncológicos, nos quais o atraso pode comprometer a janela terapêutica. Se o paciente já custeou a cirurgia por conta própria, também pode ser discutido o ressarcimento dos valores, observadas as circunstâncias do caso.
Antes de assinar termo de custeio particular, aceitar reembolso parcial ou concordar com técnica alternativa imposta pelo plano, é recomendável avaliar os impactos jurídicos dessa decisão. Em alguns casos, esses documentos podem dificultar a discussão posterior.
A mensagem principal é clara: “não está no Rol” já não é resposta suficiente. A operadora precisa analisar o caso, considerar a prescrição fundamentada e justificar tecnicamente a negativa. Para o paciente, a estratégia é documentar tudo: laudos, exames, relatório médico, negativa formal, protocolos e reclamação administrativa.
A cirurgia robótica não é automaticamente obrigatória em toda situação. Mas também não pode ser recusada automaticamente quando representa a técnica mais adequada para tratar uma doença coberta pelo plano.
Você já enfrentou negativa de cirurgia robótica pelo plano de saúde? Qual foi o argumento da operadora? Compartilhe sua experiência nos comentários. Seu relato pode ajudar outros pacientes a reconhecerem abusos e a agir no momento certo.Se este artigo foi útil, envie para alguém que precisa dessa informação.
