Descobrir que a cobertura foi negada sob a alegação de doença preexistente é um dos receios mais comuns de quem contrata um plano já convivendo com alguma condição de saúde.
A anterioridade da doença, porém, não autoriza a operadora a negar qualquer tratamento. Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário sabe possuir no momento da contratação ou adesão. O ponto central é o conhecimento, e não a simples existência anterior da condição.
O que é a Cobertura Parcial Temporária
A CPT tem fundamento no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e está regulamentada pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS. Pode durar até vinte e quatro meses ininterruptos, contados da contratação ou adesão ao plano.
A restrição não alcança todo atendimento relacionado à doença declarada. Limita-se a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia, como UTI, unidade coronariana e unidade neonatal e procedimentos cirúrgicos, e ainda assim, apenas quando relacionados exclusivamente à condição declarada. Consultas, exames que não sejam de alta complexidade e internações não cirúrgicas seguem cobertos, observadas as carências do plano contratado.
Encerrados os vinte e quatro meses, a cobertura passa a ser integral e a operadora não pode mais alegar doença preexistente para negar procedimentos.
Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, acréscimo na mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura integral da condição declarada após as carências, formalizado em aditivo contratual com percentual e prazo expressos.
Direitos no momento da contratação
O beneficiário tem direito de preencher a Declaração de Saúde orientado, sem custo, por médico da rede da operadora. O formulário deve tratar apenas de doenças que o beneficiário saiba possuir, sendo vedadas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
Se a operadora não ofereceu CPT no momento da adesão, não poderá alegar omissão depois nem impor CPT ou agravo. Também não pode alegar omissão quando submeteu o beneficiário a exame ou perícia com vistas à admissão no plano. A carteira de identificação deve informar a existência da CPT e a data em que ela termina.
Quando a CPT não pode ser exigida
Nos planos coletivos empresariais com trinta ou mais participantes, não cabe CPT nem agravo para quem formaliza o ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou da vinculação à empresa, conforme o art. 7º da RN nº 557/2022.
Também não cabe na inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, feita em até trinta dias, nem na substituição de um plano por outro dentro da mesma operadora e segmentação, sem interrupção, quando o vínculo anterior superou vinte e quatro meses.
Quando a operadora alega que a doença foi omitida
Não basta presumir a preexistência porque o diagnóstico veio pouco depois da contratação. O ônus da prova é da operadora, que deve demonstrar o conhecimento prévio do beneficiário.
Identificado indício de omissão, a operadora deve comunicar o beneficiário e pode oferecer CPT pelos meses restantes, oferecer agravo ou requerer a abertura de processo administrativo na ANS. Até o encerramento desse processo, não é permitida a negativa de cobertura, a suspensão do atendimento ou a rescisão unilateral do contrato.
De acordo com a Súmula 609 do STJ, é ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não houve exigência de exames médicos prévios à contratação nem demonstração de má-fé do beneficiário. No mesmo sentido é a Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Quando a restrição é abusiva
A negativa é abusiva, entre outras hipóteses, quando recai sobre consulta, exame simples ou internação não cirúrgica; quando alcança procedimento sem relação direta com a condição declarada; quando é aplicada depois dos vinte e quatro meses; quando a CPT não foi formalmente oferecida na adesão; e quando o atendimento é suspenso antes do encerramento do processo administrativo na ANS.
Diante de uma recusa, vale conferir o que constou da Declaração de Saúde, se houve orientação médica no preenchimento, se a CPT foi regularmente formalizada, se o procedimento negado está entre aqueles sujeitos à restrição e qual a data de término indicada na carteira. A análise do caso concreto é o que distingue a restrição legítima daquela que pode ser contestada, na esfera administrativa ou judicial.
