A alta hospitalar de uma criança com doença grave nem sempre significa a interrupção do tratamento. Em quadros neurológicos complexos, sequelas de neoplasias ou dependência de suporte ventilatório, a transferência dos cuidados para a residência é essencial para a manutenção da vida.
Nesses casos, o home care para crianças com doenças graves não é privilégio ou simples conforto, mas a continuidade necessária da internação hospitalar.
Ainda assim, operadoras de saúde negam a cobertura alegando falta de previsão contratual ou estabilidade do paciente.
Contudo, quando o beneficiário é uma criança, essa recusa descumpre garantias legais prioritárias no ordenamento brasileiro.
Proteção Constitucional e o Estatuto da Criança e do Adolescente
Diferentemente das demandas envolvendo adultos, a recusa de internação domiciliar para crianças esbarra na prioridade absoluta do direito à saúde, consagrada no artigo 227 da Constituição Federal.
Os artigos 4º e 7º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA – Lei nº 8.069/1990) reforçam que o desenvolvimento infantil saudável deve ser assegurado por todos os meios disponíveis.
Como a prestação de saúde suplementar possui relevante função social, a jurisprudência aplica esses preceitos para conceder tutela de urgência em plano de saúde de forma célere, afastando o risco de infecções hospitalares e sequelas graves.
Regulamentação da ANS, CDC e Lei dos Planos de Saúde
O artigo 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece que, na modalidade substitutiva da internação hospitalar, a operadora deve fornecer no domicílio toda a estrutura necessária ao tratamento.
Além disso, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) veda a limitação de terapias para patologias cobertas.
Com as diretrizes da Lei nº 14.454/2022, pacificou-se que o rol da ANS é de referência mínima, prevalecendo a prescrição do médico assistente.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor, considera-se abusiva qualquer cláusula que restrinja os meios curativos previstos pelo profissional responsável.
O Entendimento do STJ e o Tema Repetitivo 1.340
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolida o entendimento de que cabe ao médico especialista, e não à operadora de saúde, delimitar o tratamento adequado.
A Segunda Sessão da Corte afetou o Tema Repetitivo 1.340 (REsp 2.153.093/SP, 2.171.580/MG e 2.171.577/SP) para fixar a tese sobre a abusividade da cláusula que veda o home care.
A jurisprudência majoritária mantém a orientação de que a recusa de cobertura de home care pelo plano de saúde é indevida perante expressa indicação médica de atendimento multiprofissional e suporte de equipamentos em casa.
Passos práticos diante da recusa do plano de saúde
Se a operadora negou a internação domiciliar infantil, tome as seguintes providências imediatas:
- Laudo médico detalhado: Solicite ao médico especialista um relatório justificando a necessidade do home care substitutivo e descrevendo todas as terapias essenciais.
- Negativa por escrito: Exija da operadora o comprovante formal e fundamentado do indeferimento.
- Ação judicial com pedido liminar: Com os documentos reunidos, é possível pleitear na Justiça uma liminar para liberação urgente do tratamento.
Proteja os direitos da criança
A vida e a saúde infantil não podem aguardar prazos abusivos ou justificativas burocráticas. Se o plano negou o tratamento necessário, busque seus direitos sem demora.
Consulte um profissional especializado em direito da saúde para avaliar seu caso e garantir judicialmente a estrutura integral de home care de que a criança necessita.
