“Seu medicamento está no Rol da ANS, mas você não preenche a Diretriz de Utilização.”
Essa é uma justificativa cada vez mais frequente nas negativas dos planos de saúde e que costuma gerar muita confusão para o paciente.
Se o medicamento está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é natural que o beneficiário não compreenda por que o tratamento foi recusado.
A resposta está nas chamadas Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUTs.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece as coberturas obrigatórias que os planos de saúde devem oferecer, respeitado o tipo de contrato.
Para alguns procedimentos e medicamentos, entretanto, a ANS estabelece critérios específicos para que a cobertura seja obrigatória. Esses critérios são chamados de Diretrizes de Utilização.
Na prática, a DUT pode estabelecer determinada doença, estágio da enfermidade, tratamento anteriormente utilizado ou característica clínica necessária para enquadramento na cobertura.
É por isso que, algumas vezes, o paciente possui prescrição de um medicamento que está no Rol, mas recebe a informação de que não atende exatamente aos critérios estabelecidos na respectiva DUT.
Essa situação precisa ser analisada com atenção.
A indicação do tratamento é realizada pelo médico que acompanha o paciente e conhece sua história clínica, os tratamentos já utilizados, suas condições individuais e os riscos envolvidos.
Por outro lado, também não é correto afirmar que toda prescrição médica, isoladamente, obriga automaticamente o plano a custear qualquer tratamento.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e estabeleceu parâmetros para situações em que se busca a cobertura de tratamento ou procedimento não contemplado nas hipóteses obrigatórias do Rol da ANS.
O STF admitiu a possibilidade de cobertura excepcional, desde que preenchidos determinados requisitos técnicos, entre eles prescrição por profissional habilitado, ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol, registro na Anvisa e comprovação da eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível.
Portanto, atualmente, a análise vai além da simples existência de uma prescrição médica.
Uma negativa baseada na DUT pode ser questionada, dependendo das circunstâncias do caso concreto.
Um paciente com doença grave, por exemplo, pode já ter utilizado as alternativas terapêuticas disponíveis e apresentado falha, intolerância ou contraindicação, recebendo de seu médico a indicação de outra terapia baseada em evidências científicas consistentes.
Nessas situações, a afirmação de que o paciente “não preenche a DUT” não deve ser interpretada automaticamente como o fim da discussão.
É necessário verificar qual DUT foi aplicada, por que o paciente não se enquadrou, quais tratamentos estão disponíveis no Rol, quais já foram utilizados e quais evidências científicas sustentam a indicação do médico assistente.
Nesse cenário, um relatório médico completo e bem fundamentado pode fazer grande diferença.
Não basta informar apenas o diagnóstico e o nome do medicamento.
O documento deve explicar a história clínica do paciente, os tratamentos anteriormente utilizados, os resultados obtidos, eventuais falhas terapêuticas ou efeitos adversos e, principalmente, por que as alternativas disponíveis não são adequadas para aquele caso.
Também é importante demonstrar os benefícios esperados com o tratamento prescrito e os possíveis riscos decorrentes da sua não realização ou do atraso no início da terapia.
Quanto mais individualizada estiver a justificativa médica, mais elementos existirão para a análise da negativa.
Em caso de recusa, o paciente deve solicitar ao plano a justificativa por escrito.
Desde julho de 2025, as regras de atendimento da ANS reforçam a obrigação das operadoras de fornecer informações claras e rastreáveis e de formalizar a negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial.
Também é importante guardar a negativa, o relatório médico, a prescrição, os exames e os documentos relacionados aos tratamentos anteriores, além de buscar avaliação jurídica sobre a possibilidade de questionamento da recusa.
Especialmente nos casos envolvendo câncer, doenças raras, doenças autoimunes e outras condições graves, o tempo pode fazer parte do próprio tratamento.
Por isso, uma negativa baseada apenas na afirmação de que o paciente “não preenche a DUT” precisa ser compreendida antes de ser simplesmente aceita.
O Rol e as Diretrizes de Utilização são importantes na regulamentação da saúde suplementar, mas o direito à cobertura pode exigir a análise de outros elementos técnicos e jurídicos relacionados à situação individual do paciente. Diante de uma negativa, o primeiro passo é compreender exatamente o motivo apresentado pelo plano e verificar se ele se aplica corretamente ao caso.
