Receber uma lista de médicos e laboratórios não resolve o problema de quem precisa de atendimento e encontra apenas agendas fechadas. Depois de várias ligações, o beneficiário pode ouvir que não há vagas, que o profissional deixou de atender aquele plano específico ou que o exame só estará disponível daqui a alguns meses. Nessa situação é importante levar a dificuldade diretamente à operadora.
A obrigação do plano envolve o acesso efetivo aos serviços cobertos. A resposta negativa de uma clínica não encerra a questão: cabe à operadora oferecer alternativa adequada dentro do prazo fixado pela ANS.
Os prazos dependem do atendimento solicitado
Para os atendimentos cobertos pelo plano, observadas as carências aplicáveis, a ANS estabelece prazos máximos para a realização de consultas, exames e outros procedimentos.
A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, fixa prazos máximos para cada tipo de atendimento. As consultas básicas, que compreendem pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, devem ser garantidas em até sete dias úteis. Nas demais especialidades médicas, o prazo é de até quatorze dias úteis. Consultas e sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta têm prazo de até dez dias úteis.
Nos exames, a classificação também importa. Análises clínicas em regime ambulatorial devem ser realizadas em até três dias úteis. Os demais exames e terapias ambulatoriais seguem o prazo de dez dias úteis, ampliado para vinte e um dias úteis quando se tratar de procedimento de alta complexidade previsto no Rol da ANS. Urgências e emergências exigem atendimento imediato.
Os prazos são contados da solicitação até a efetiva realização do atendimento. Uma mensagem informando que o pedido foi recebido ou que a guia foi autorizada não significa, por si só, que a assistência foi disponibilizada.
A escolha de um médico específico exige atenção
A garantia de atendimento não assegura uma vaga com o profissional escolhido pelo beneficiário. A própria norma da ANS esclarece que a operadora cumpre o prazo ao oferecer qualquer prestador habilitado no município e não necessariamente aquele de preferência do paciente.
Há diferença, portanto, entre a agenda cheia de um médico específico e a falta de qualquer profissional disponível na rede. Apenas a segunda situação caracteriza falha de acesso.
Se houver necessidade clínica de continuidade com determinada equipe, peça ao médico um relatório que a justifique.
A operadora precisa conhecer a dificuldade
Ao entrar em contato com o plano, informe qual consulta ou exame foi solicitado, o município em que precisa do atendimento e as tentativas já realizadas. Registre os nomes dos prestadores, as datas dos contatos e as respostas recebidas.
Peça uma alternativa efetivamente disponível, com identificação do profissional ou estabelecimento e orientação para agendamento. Uma nova lista, sem confirmação de que os prestadores realizam o serviço e possuem disponibilidade, apenas prolonga o problema.
Guarde o número de protocolo, que demonstra quando a operadora foi informada. Se o prestador indicado também não atender, comunique o resultado vinculando-o ao pedido anterior.
Quando não há vaga na rede
Se não houver prestador credenciado disponível no prazo, a operadora deve garantir o atendimento com um prestador particular no mesmo município ou com um prestador credenciado ou particular em município vizinho. Quando o atendimento ocorrer fora da rede, o pagamento deve ser acertado diretamente entre a operadora e o prestador. Se também não houver disponibilidade nessas localidades, o plano deve garantir o atendimento em outro local e o transporte de ida e volta.
Antes de pagar por conta própria
Se a operadora, informada da indisponibilidade, não apresentar solução e o beneficiário precisar pagar pelo atendimento, o reembolso deve ser integral, em até trinta dias contados do pedido, mediante apresentação dos comprovantes, ressalvada eventual coparticipação prevista no contrato.
A contratação particular feita sem comunicação prévia ao plano, porém, pode não ser reembolsada integralmente. Por isso, antes de assumir a despesa em atendimento programado, formalize a solicitação e guarde o protocolo.
Persistindo o problema, a reclamação à ANS pode ser apresentada com o protocolo e os documentos. O pedido deve ser concreto: disponibilizar o atendimento necessário e não apenas fornecer nomes de prestadores. A informação mais importante é onde e quando a consulta ou o exame poderá ser realizado.
