Por Monica Martírio @monica.advogadadasaude
O resultado do exame genético chega antes de qualquer diagnóstico de câncer, mas muda completamente a forma como a paciente passa a lidar com o próprio corpo: mutação patogênica confirmada em BRCA1 ou BRCA2.
A partir daí, surgem decisões médicas difíceis, entre elas, a possibilidade de cirurgia preventiva. E, junto com a decisão médica, a dúvida jurídica: o plano de saúde é obrigado a cobrir uma cirurgia para remover um órgão que, tecnicamente, ainda não está doente?
O Rol da ANS Já Prevê a Cirurgia Preventiva
Diferente de muitos temas tratados nesta coluna, este já tem resposta expressa no rol da ANS, não é uma discussão sobre cobertura fora do rol.
A Diretriz de Utilização (DUT) 110.7 prevê, como cobertura obrigatória, a mastectomia redutora de risco para pacientes com mutação patogênica ou provavelmente patogênica confirmada nos genes BRCA1, BRCA2 (ou em outros genes associados a síndromes de predisposição, como CDH1, PALB2, PTEN e TP53), mesmo na ausência de câncer ativo, ou seja, como medida preventiva, não curativa.
A mesma diretriz prevê a salpingooforectomia redutora de risco (remoção preventiva de ovários e trompas) para mutações patogênicas em BRCA1, BRCA2 e em outros genes associados a risco elevado de câncer de ovário (como BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, RAD51C e RAD51D).
A cobertura, nesses casos, é equiparada à cobertura oferecida a pacientes já com diagnóstico de câncer, o que reforça que a operadora não pode tratar a prevenção como algo de segunda categoria.
A Reconstrução Também é Garantida
Quando a cirurgia redutora de risco é realizada, a reconstrução mamária segue coberta pela mesma lógica já consolidada para mastectomias oncológicas, a paciente que opta pela cirurgia preventiva não perde o direito à reconstrução por não ter, tecnicamente, um câncer diagnosticado no momento da cirurgia.
Não Quer Operar? A Alternativa Também é Coberta
A cirurgia preventiva é uma opção, não uma obrigação da paciente. Para quem opta por não realizar a mastectomia redutora de risco, a própria DUT 110.7 prevê, como alternativa de cobertura obrigatória, o rastreamento intensificado, ressonância magnética das mamas anual.
Isso significa que a operadora não pode empurrar a paciente para a cirurgia como única alternativa coberta: o acompanhamento por imagem, de forma continuada, também é um direito da paciente.
O Caminho Até a Cirurgia: o Teste Genético
A cobertura da cirurgia preventiva pressupõe, obviamente, o diagnóstico da mutação e o próprio teste genético também é objeto da DUT 110.7, com cobertura obrigatória quando a paciente atende aos critérios da diretriz: histórico pessoal ou familiar de câncer de mama, ovário, próstata ou pâncreas em determinados padrões de idade e parentesco, ou mutação já identificada em familiar.
Além disso, existe cobertura obrigatória para aconselhamento genético e teste da mutação familiar específica em parentes de primeiro, segundo e terceiro graus assintomáticos, quando o diagnóstico molecular já tiver sido confirmado em outro membro da família o que amplia a proteção para além da paciente índice, alcançando toda a família em risco.
O Que Fundamenta a Negativa Indevida
Como a cirurgia redutora de risco, a reconstrução, a alternativa de rastreamento por imagem e o próprio teste genético já constam expressamente do rol da ANS (DUT 110.7), a negativa da operadora nesses casos não se apoia no argumento de “fora do rol”, costuma vir baseada em questionamento sobre o enquadramento da paciente nos critérios da diretriz, ou em atraso administrativo na autorização.
Isso torna a instrução do pedido mais objetiva: comprovar o enquadramento técnico nos critérios da DUT costuma ser suficiente, sem necessidade de discutir taxatividade do rol.
Documentos essenciais: laudo do teste genético com a classificação da variante (patogênica ou provavelmente patogênica, conforme os critérios do American College of Medical Genetics, adotados como referência técnica); relatório médico (oncologista, mastologista ou geneticista) com a indicação da cirurgia preventiva ou do rastreamento intensificado; e, se for o caso, comprovação de diagnóstico molecular confirmado em familiar, para o pedido de teste em parente assintomático.
O Que Reunir Antes de Solicitar
- Laudo do teste genético com a classificação exata da variante encontrada.
- Relatório médico com a indicação específica: cirurgia preventiva ou rastreamento por imagem e a justificativa clínica individualizada.
- Verificação de que o pedido se enquadra nos critérios da DUT 110.7, incluindo o gene envolvido e o histórico familiar.
- Em caso de negativa, registro por escrito do motivo apresentado pela operadora, que costuma revelar se a discussão é sobre enquadramento técnico ou sobre outro ponto.
Testar positivo para uma mutação de predisposição ao câncer não é, em si, um diagnóstico de doença, mas é hoje, uma condição com respaldo expresso no rol da ANS para prevenção ativa.
Conhecer esse respaldo evita que a paciente enfrente, sozinha, uma negativa que a própria regulamentação já deveria ter afastado.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
