O julgamento da ADI 7.265, concluído pelo STF em 18 de setembro de 2025, reorganizou a jurisprudência sobre cobertura de medicamentos oncológicos pelos planos de saúde. Não fechou portas, mas estabeleceu critérios objetivos e verificáveis. O que antes era jurisprudência fluida tornou-se exigência técnica clara. Para o advogado que atua em saúde suplementar, compreender esses cinco critérios é imperativo.
O pedido deve ser formulado assim: “Condenar o plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento ou o medicamento, conforme prescrição do médico assistente, incluindo consultas, exames, aplicações e medicações de suporte, sob pena de multa diária, sem prejuízo de indenização por danos morais pela negativa indevida.”
Observe-se que o pedido deverá antecipar a própria eficácia da ação, apresentando de forma clara e expressa a pretensão autoral.
O STF fixou cinco critérios para a cobertura, determinando ser essa obrigatória apenas quando todos os cinco forem preenchidos. A ausência de um único requisito impedirá o êxito do pedido e a obtenção do medicamento pretendido. Por isso, é necessário analisar cada uma das exigências estabelecidas.
Requisito 1. Prescrição Fundamentada por Médico Habilitado
A prescrição deve vir de médico ou odontólogo com registro ativo no conselho de classe, com fundamentação clara: diagnóstico (com CID), estágio da doença, motivo pelo qual o medicamento é necessário, a razão pela qual as alternativas do rol são inadequadas para o caso específico. A prova será o laudo original assinado, datado e com CRM legível, cópia do registro profissional ativo, parecer técnico explicando falhas das alternativas existentes no rol.
Requisito 2. Registro na ANVISA
O medicamento deve ter registro válido e ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A prova deverá ser obtida por consulta ao banco de dados oficial da ANVISA (anvisa.gov.br), com extração de página contendo número de registro, data de aprovação, forma farmacêutica e validade.
Requisito 3. Inexistência de Negativa Expressa ou PAR Pendente da ANS
A ANS não pode ter expressamente recusado a incorporação, nem pode haver Processo de Atualização do Rol (PAR) em andamento sobre o medicamento solicitado. A prova poderá ser obtida por consulta ao sítio eletrônico da ANS sobre PAR pendente; solicitação formal à agência pedindo confirmação de ausência de negativa formal ou análise em curso.
Requisito 4. Ausência de Alternativa Terapêutica Adequada no Rol
Deve estar demonstrado que não há medicamento ou protocolo já listado que seja adequado e eficaz para a mesma condição clínica do paciente. Não basta dizer “não serve”; é preciso explicar o porquê, para cada alternativa do rol, por qual razão é inadequada ou ineficaz para este paciente específico nesse ponto específico da doença (falha terapêutica comprovada, contraindicação particular, insuficiência de taxa de resposta). A prova deverá ser a cópia do rol da ANS atualizado juntamente com o parecer técnico do médico assistente comparando cada alternativa listada.
Requisito 5. Comprovação Científica de Eficácia e Segurança
O medicamento deve ter comprovação por ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise. O STF rejeita relatos isolados de casos ou opinião de especialista sem método robusto. A prova poderá ser obtida pela internet, através de artigos publicados em periódicos indexados (PubMed, SciELO); diretrizes de sociedades médicas internacionais (ASCO, ESMO, NCCN); parecer do médico resumindo principais estudos e sua relevância para o caso. Os artigos devem ser juntados, em anexo, integralmente, e nota de rodapé indicando o endereço eletrônico do artigo além do dia e hora quando foi pesquisado.
A dúvida mais comum, desde a publicação da decisão do STF, é o passo a passo para a obtenção das provas e cumprimento dos requisitos.
O primeiro passo é obter o laudo médico fundamentado (requisito 1 acima). Enquanto isso, deve ser verificado o registro na ANVISA e o rol da ANS (requisitos 2 e 4).
Após esse primeiro passo, deverá ser solicitado parecer técnico do médico explicando por que cada alternativa do rol é inadequada (requisito 4 completo) e parecer sobre evidência científica, quais ensaios clínicos ou diretrizes sustentam o medicamento (requisito 5).
Após isso, deve ser realizada consulta a ANS sobre PAR pendente ou negativa expressa (requisito 3). E posteriormente, encaminhado pedido formal ao plano de saúde solicitando cobertura, com anexo de todos os laudos. É essencial guardar a resposta ou a comprovação de silêncio, através da comprovação da data de realização do pedido.
Como se verifica, a ADI 7.265 não é a derrota dos pacientes nem a vitória plena das operadoras. É o equilíbrio clarificador: critério objetivo, verificável, que exige documentação rigorosa, mas, preenchidos os requisitos, funciona. O STF permite liminar de imediato, sem aguardar sentença, quando há plausibilidade dos cinco critérios. Em oncologia, tempo é tecido vivo. Na verdade, o que o STF fez foi a separação dos operadores do direito entre especialistas e amadorres. OS especialistas terão mais oportunidade de atuação e de vitória.
