A judicialização da saúde suplementar é, há anos, apontada pelas operadoras de planos de saúde como um dos principais fatores de desequilíbrio econômico do setor. O discurso é recorrente: ações judiciais oneram excessivamente as empresas, elevam custos assistenciais e colocam em risco a sustentabilidade do sistema.
Contudo, basta uma análise jurídica e economicamente mais honesta para revelar uma realidade bastante diversa: a judicialização, longe de ser um problema central para as operadoras, integra um modelo de negócios altamente lucrativo, baseado na negativa sistemática de coberturas.
Na prática, a judicialização não nasce do excesso de direitos dos beneficiários, mas sim da violação reiterada desses direitos. A maioria das demandas judiciais decorre de negativas que afrontam a legislação, o próprio contrato firmado e, na maioria das vezes, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ainda assim, negar continua sendo uma estratégia financeiramente racional para as operadoras.
Isso ocorre porque o modelo se sustenta em um dado simples e raramente explicitado: a imensa maioria dos beneficiários que têm um procedimento negado não judicializa!
Muitos desistem por desconhecimento, medo, desgaste emocional, limitações financeiras ou pelo tempo que acreditam que o Judiciário levará para decidir. O resultado é um cenário em que apenas uma fração mínima das negativas gera custos judiciais efetivos para as operadoras.
Enquanto isso, as negativas não questionadas representam economia direta e imediata. Procedimentos de alto custo, medicamentos, cirurgias complexas e terapias prolongadas deixam de ser custeados, ampliando as margens de lucro.
Mesmo quando há judicialização, a conta continua favorável às operadoras: em muitos casos, o custo do cumprimento da decisão judicial é inferior ao montante economizado com todas as negativas que não foram contestadas.
Além disso, é preciso desmistificar a ideia de que a judicialização gera imprevisibilidade absoluta. As operadoras conhecem o perfil das demandas, os entendimentos consolidados dos tribunais e os riscos jurídicos envolvidos. Trata-se, portanto, de um risco calculado, incorporado à gestão financeira e atuarial. A negativa não é um erro pontual: é uma decisão estratégica.
Outro aspecto relevante é que a judicialização, paradoxalmente, acaba funcionando como filtro econômico e social. Apenas quem possui informação, apoio jurídico e, muitas vezes, alguma estabilidade emocional e financeira consegue levar a discussão adiante.
Isso cria uma seleção implícita entre beneficiários que conseguem resistir à negativa e aqueles que, mesmo pagando mensalidades elevadas, acabam arcando sozinhos com custos que deveriam ser cobertos pelo plano.
Do ponto de vista sistêmico, esse modelo aprofunda desigualdades e esvazia a função essencial do contrato de plano de saúde: garantir acesso efetivo e oportuno à assistência. O Judiciário, nesse contexto, não atua como agente de desequilíbrio, mas como instância corretiva, chamada a intervir quando a regulação administrativa falha ou quando o poder econômico se sobrepõe aos direitos dos beneficiários.
Portanto, insistir na narrativa de que a judicialização é a grande vilã da saúde serve menos para explicar a crise do setor e mais para deslocar o foco do verdadeiro problema: a prática reiterada de negativas abusivas, tratadas como parte do modelo de rentabilidade. Enquanto negar continua sendo financeiramente vantajoso, a judicialização seguirá existindo, não como causa, mas como consequência.
Mais do que combater ações judiciais, o desafio real das operadoras deveria ser outro: cumprir contratos, respeitar a regulação e recolocar o beneficiário no centro da assistência, e não no fim de uma cadeia de decisões orientadas exclusivamente pelo lucro.
