Depois de uma internação ou diante de um quadro clínico que exige cuidados contínuos, o médico pode indicar que o tratamento prossiga em casa. Para a família, surgem quase imediatamente duas dúvidas: o plano de saúde é obrigado a custear o home care e quais documentos são necessários para fazer esse pedido?
A resposta depende, antes de tudo, do tipo de assistência domiciliar indicada. Embora a expressão home care seja utilizada de forma ampla no dia a dia, nem todo cuidado prestado em casa corresponde a uma internação domiciliar.
Nem todo atendimento domiciliar é internação domiciliar
A internação domiciliar propriamente dita funciona como substituição da internação hospitalar. O paciente deixa o hospital, mas continua necessitando de uma estrutura assistencial compatível com seu quadro clínico, que pode envolver equipe de enfermagem, medicamentos, equipamentos, insumos e acompanhamento de outros profissionais de saúde.
Essa situação não deve ser confundida com a necessidade de um cuidador para auxiliar nas atividades cotidianas, como alimentação, higiene e locomoção. Também é diferente de atendimentos pontuais realizados em casa, como determinadas sessões de fisioterapia ou visitas periódicas de profissionais de saúde.
A distinção é importante porque a análise da cobertura não depende simplesmente do uso da expressão home care. É preciso verificar a natureza dos cuidados prescritos e, especialmente, se a assistência domiciliar está sendo indicada como substituição de uma internação hospitalar que, de outro modo, continuaria necessária.
O relatório médico é essencial para a análise do pedido
Um dos documentos mais importantes para solicitar o home care é o relatório do médico assistente. Mais do que simplesmente prescrever a “internação domiciliar”, é importante que o documento descreva o quadro clínico do paciente e explique por que essa modalidade de assistência é adequada.
Sempre que possível, o relatório deve especificar os cuidados necessários, a frequência da assistência de enfermagem, os profissionais envolvidos, além de medicamentos, equipamentos e insumos indispensáveis ao tratamento.
Quanto mais individualizada estiver a indicação, mais clara será a necessidade clínica apresentada à operadora.
Uma prescrição genérica pode dificultar a análise e gerar discussões sobre a modalidade e a extensão da assistência solicitada.
O que o STJ entende sobre a internação domiciliar
O Superior Tribunal de Justiça possui precedentes reconhecendo a cobertura da internação domiciliar quando ela funciona como substituição da internação hospitalar e estão presentes os requisitos necessários à sua indicação.
No REsp 2.017.759/MS, julgado pela Terceira Turma em 2023, o STJ reconheceu que, nessa hipótese, a assistência domiciliar deve abranger os recursos necessários ao efetivo tratamento do beneficiário, observada a cobertura a que teria direito se permanecesse internado no hospital.
Isso não significa, porém, que toda prescrição de atendimento em casa gere automaticamente o mesmo dever de cobertura. As circunstâncias clínicas, a modalidade de assistência indicada e as condições concretas do atendimento precisam ser consideradas.
Além disso, a discussão ainda merece acompanhamento. O STJ afetou o Tema 1.340 ao rito dos recursos repetitivos para definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
Enquanto não houver julgamento definitivo do tema, os precedentes já existentes continuam sendo uma referência importante para a análise dessas situações.
Como fazer o pedido ao plano de saúde
Com a indicação médica, o pedido deve ser formalmente apresentado à operadora. É recomendável reunir o relatório clínico detalhado, a prescrição da internação domiciliar e os demais documentos necessários à análise.
Também é importante guardar o número do protocolo e solicitar que eventual negativa seja fornecida por escrito, com a respectiva justificativa.
Se houver demora ou autorização apenas parcial dos cuidados prescritos, essas informações também devem ser documentadas.
Por isso, diante de uma indicação de home care, o ponto de partida é compreender exatamente qual modalidade de cuidado foi prescrita e quais necessidades clínicas justificam o tratamento em casa.
Mais do que o nome atribuído ao serviço, são as condições concretas do paciente e a finalidade da assistência domiciliar que precisam ser consideradas na análise da cobertura.
