Uma das maiores preocupações de quem contrata um plano de saúde depois de receber o diagnóstico de uma doença é saber se terá direito ao tratamento.
É comum o paciente ouvir que, por possuir uma doença preexistente, deverá cumprir dois anos de carência e que, durante esse período, o plano não terá obrigação de custear qualquer tratamento relacionado à doença.
Essa informação, porém, não está correta.
A doença ou lesão preexistente possui regras específicas e não significa que o beneficiário ficará 24 meses completamente sem cobertura para aquela condição de saúde.
Para fins dos planos de saúde, considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o beneficiário já sabia possuir no momento em que contratou ou aderiu ao plano.
O ponto mais importante, portanto, é o conhecimento prévio.
Não basta que a doença já existisse no organismo. Para ser considerada preexistente, é necessário que o paciente tivesse conhecimento do diagnóstico no momento da contratação.
Por isso, ao ingressar em determinado plano, o consumidor deve preencher corretamente a Declaração de Saúde, informando as doenças e lesões que já conhece.
A omissão intencional de informações pode gerar problemas futuros. Por outro lado, a operadora não pode presumir que o paciente sabia possuir determinada doença apenas porque o diagnóstico ocorreu pouco tempo depois da contratação.
Nos casos de doença ou lesão preexistente declarada, a operadora poderá aplicar a chamada Cobertura Parcial Temporária, conhecida pela sigla CPT.
Essa restrição pode durar, no máximo, 24 meses.
No entanto, a CPT não suspende todos os atendimentos relacionados à doença.
Durante esse período, podem ficar temporariamente excluídos apenas os procedimentos cirúrgicos, os procedimentos de alta complexidade e as internações em leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI, desde que estejam diretamente relacionados à doença ou lesão declarada.
Isso significa que consultas médicas, determinados exames, acompanhamento clínico, terapias e outros procedimentos que não estejam enquadrados nessas categorias poderão continuar tendo cobertura, observadas as demais condições do contrato.
Portanto, dizer simplesmente que o paciente possui “carência de dois anos para a doença” pode levar a uma interpretação equivocada.
Também é importante destacar que Cobertura Parcial Temporária e carência não são a mesma coisa.
A carência corresponde ao período que o consumidor precisa aguardar, depois da contratação, para utilizar determinadas coberturas do plano.
Já a Cobertura Parcial Temporária está relacionada especificamente a uma doença ou lesão que o beneficiário já conhecia no momento da contratação e alcança somente determinados procedimentos de maior complexidade ligados àquela condição.
As duas situações possuem regras diferentes e precisam ser analisadas separadamente.
Além disso, existem situações em que a operadora não pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária.
Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, por exemplo, quem ingressa no plano dentro do prazo previsto e preenche as condições aplicáveis pode não estar sujeito à CPT por doença ou lesão preexistente.
Outro instrumento importante é a portabilidade de carências.
Quando o beneficiário preenche os requisitos para realizar a portabilidade, poderá mudar de plano sem iniciar novamente períodos de carência ou uma nova Cobertura Parcial Temporária.
Por isso, antes de cancelar um plano e contratar outro do zero, é importante verificar se existe a possibilidade de portabilidade.
A operadora também precisa respeitar um procedimento específico quando suspeita que o beneficiário já conhecia determinada doença e deixou de informá-la na Declaração de Saúde.
Nessa situação, o plano não pode simplesmente cancelar o contrato ou negar imediatamente o tratamento sob a alegação de fraude.
Cabe à operadora demonstrar que o paciente tinha conhecimento prévio da doença.
Esse cuidado é importante porque muitos pacientes descobrem doenças graves somente depois de contratar o plano e, ainda assim, são surpreendidos com alegações de doença preexistente.
Se o paciente receber uma negativa sob essa justificativa, o primeiro passo é solicitar que a operadora informe, por escrito, o motivo da recusa e esclareça se está aplicando carência, Cobertura Parcial Temporária ou alegando doença preexistente não declarada.
Essas situações não são juridicamente iguais.
Também é importante guardar a Declaração de Saúde preenchida na contratação, o contrato do plano, relatórios médicos, exames e documentos que indiquem quando ocorreu o diagnóstico.
Dependendo da situação clínica e do procedimento negado, a recusa poderá ser questionada administrativamente e, quando necessário, judicialmente.
Ter uma doença antes de contratar um plano de saúde não significa perder o direito à assistência médica.
Existem limitações previstas na legislação, mas também existem limites para aquilo que a operadora pode negar.
Conhecer essa diferença pode evitar que o paciente deixe de realizar um tratamento simplesmente porque recebeu uma resposta negativa que não corresponde aos seus verdadeiros direitos.
