O aumento vertiginoso das mensalidades dos planos de saúde tem forçado milhares de beneficiários a abandonarem seus contratos justamente no momento da vida em que mais necessitam de assistência médica. O fenômeno da “expulsão econômica” do idoso e as “caixas-pretas” dos reajustes de planos coletivos são alvos constantes de judicialização. Este artigo desvenda os mecanismos de reajuste (Faixa Etária e Sinistralidade/VCMH) e fornece os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) para a propositura de ações revisionais de mensalidade.
1. Reajuste por Mudança de Faixa Etária e o Estatuto do Idoso
O reajuste por faixa etária baseia-se na premissa atuarial de que, com o avanço da idade, o beneficiário utilizará os serviços médicos com maior frequência e complexidade. A controvérsia jurídica reside no conflito entre essa lógica atuarial e o Estatuto da Pessoa Idosa (Lei nº 10.741/2003) [1], que, em seu artigo 15, § 3º, veda a discriminação e a cobrança de valores diferenciados em razão da idade para maiores de 60 anos.
Para pacificar as inúmeras ações que discutiam a abusividade desses reajustes (especialmente o famigerado “salto” aos 59 anos), o STJ julgou o Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ) [2], fixando tese vinculante sobre a validade da cláusula de reajuste por faixa etária.
Os Parâmetros do Tema 952 do STJ:
O STJ decidiu que o reajuste por faixa etária é válido, desde que preencha cumulativamente três requisitos:
- Previsão contratual expressa: O contrato deve prever as faixas etárias e os percentuais de reajuste de forma clara.
- Observância das normas regulamentares: O reajuste deve respeitar as regras dos órgãos governamentais (ANS). A principal regra atual (Resolução Normativa nº 63/2003) determina que existem 10 faixas etárias, sendo a última aos 59 anos. O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a 6 vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos). Além disso, a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixa.
- Ausência de índices desarrazoados ou aleatórios: O reajuste não pode onerar excessivamente o consumidor, a ponto de caracterizar discriminação indireta ao idoso.
Na prática, se a operadora aplica um reajuste de 80% ou 100% aos 59 anos, sem justificativa atuarial clara, apenas para burlar a proibição de reajustes após os 60 anos, a cláusula é abusiva e passível de revisão judicial, com a restituição em dobro dos valores pagos a maior nos últimos três anos (prazo prescricional fixado pelo STJ).
2. A “Caixa-Preta” dos Planos Coletivos: Sinistralidade e VCMH
Enquanto os planos individuais e familiares têm seus reajustes anuais rigorosamente controlados e limitados por um índice divulgado pela ANS, os planos coletivos (empresariais e por adesão) operam sob a regra da “livre negociação” entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.
Nos planos coletivos, o reajuste anual é composto, via de regra, por dois fatores:
- VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares): Reflete a inflação médica (aumento do custo de insumos, equipamentos, honorários).
- Sinistralidade: Reflete a frequência de utilização do plano pelo grupo de beneficiários. Se o grupo usou muito o plano e ultrapassou o “ponto de equilíbrio” (geralmente fixado em 70% de uso em relação ao valor arrecadado), a operadora aplica um reajuste adicional para recompor o equilíbrio.
O problema é que as operadoras impõem reajustes de 30%, 40% ou até 60% ao ano, alegando alta sinistralidade, mas não apresentam os cálculos matemáticos e atuariais que justifiquem tais percentuais. É a chamada “caixa-preta” dos reajustes.
3. Estudo de Caso Prático: A Revisional do Plano Coletivo por Adesão
O Cenário:
O Sr. Marcos, advogado autônomo, possui um plano de saúde coletivo por adesão (vinculado à OAB) há 5 anos. Neste ano, recebeu o boleto com um reajuste anual de 42%, sob a justificativa de “VCMH + Sinistralidade do pool de risco”. Com esse aumento, a mensalidade tornou-se impagável para seu orçamento.
A Atuação do Advogado e a Estratégia Processual:
A ação revisional não visa proibir o reajuste, mas sim adequá-lo a patamares legais e transparentes.
- A Violação do Dever de Informação (CDC): O Código de Defesa do Consumidor exige transparência. O advogado deve argumentar que a operadora não pode aplicar índices unilaterais baseados em cálculos mantidos em sigilo. A falta de demonstração matemática da sinistralidade torna o reajuste abusivo (art. 51, X, do CDC).
- O Pedido de Exibição de Documentos: Na petição inicial, é crucial formular um pedido incidental de exibição de documentos. A operadora deve ser intimada a apresentar, em juízo, os relatórios de sinistralidade, as notas fiscais de despesas hospitalares e os cálculos atuariais que fundamentaram os 42%. Se ela não apresentar (o que ocorre na esmagadora maioria dos casos), presume-se a abusividade do índice.
- O Pedido de Tutela de Urgência: Para evitar que o cliente fique inadimplente e perca o plano durante o andamento do processo, o advogado deve pedir a concessão de tutela de urgência para suspender o reajuste de 42% e autorizar o depósito judicial (ou o pagamento via boleto ajustado) do valor incontroverso.
- O Índice Substituto: Qual índice aplicar se o de 42% for suspenso? A jurisprudência tem aceitado a aplicação, por analogia, do índice divulgado pela ANS para os planos individuais no mesmo período (geralmente em torno de 7% a 9%), até que a operadora prove, mediante perícia contábil, que necessita de um índice maior.
Conclusão
A judicialização dos reajustes de planos de saúde é a única ferramenta eficaz de que o consumidor dispõe para frear a escalada abusiva de preços que ameaça seu direito à saúde. Seja combatendo o “salto” desproporcional da faixa etária aos 59 anos (amparado no Tema 952 do STJ), seja exigindo a abertura da “caixa-preta” da sinistralidade nos planos coletivos, o advogado atua como um equilibrador de forças, garantindo que o contrato de assistência à saúde não se transforme em um instrumento de confisco patrimonial.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto da Pessoa Idosa e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.741.htm.
[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REsp 1.568.244/RJ (Tema 952). Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016.
