Todos os anos, milhares de beneficiários abrem o boleto do plano de saúde e se deparam com aumentos que nenhum índice inflacionário explica. Percentuais de dois dígitos, por vezes de três, chegam sem memória de cálculo e sem justificativa compreensível. E costumam atingir justamente quem mais depende do contrato: o idoso, o paciente crônico, a pequena empresa familiar que contratou um plano dito coletivo.
A pergunta, então, é inevitável: pode a operadora reajustar livremente o preço de seu serviço, sob o argumento da livre iniciativa?
Não se ignora a tese das operadoras, que merece enfrentamento sério. Sustentam que exploram atividade econômica legitimada pelos arts. 170 e 199 da Constituição e que o contrato repousa sobre o mutualismo: as contribuições de todos custeiam os eventos de alguns. Se o custo assistencial cresce, pelo envelhecimento da carteira, por novas tecnologias ou pelo aumento de uso, o preço precisaria acompanhar, sob pena de ruptura do equilíbrio atuarial e de prejuízo à própria massa de beneficiários.
A resposta começa no Texto Maior. O art. 170 da Constituição funda a ordem econômica na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, mas lhe impõe uma finalidade expressa: assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social. Entre os princípios que a conformam está, no inciso V, a defesa do consumidor, que o art. 5º, XXXII, já havia alçado à condição de direito fundamental.
Ademais, a Carta não tratou a saúde como mercadoria qualquer. O art. 199 declara a assistência à saúde livre à iniciativa privada, é verdade. Contudo, o art. 197 qualifica as ações e serviços de saúde como de relevância pública, sujeitos à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público, e o art. 174 confere ao Estado o papel de agente normativo e regulador da atividade econômica.
Livre iniciativa, portanto, não é carta em branco.
O Supremo Tribunal Federal trilhou esse caminho. No julgamento de mérito da ADI 1.931, em fevereiro de 2018, o Plenário destacou que o art. 197 autoriza a execução privada de ações de saúde mediante regulamentação, controle e fiscalização estatal, e manteve o parágrafo único do art. 15 da Lei 9.656/98, que veda, nas condições ali previstas, a variação da mensalidade por idade para consumidores com mais de sessenta anos. Em 2014, ao acolher embargos na mesma ação, a Corte já havia esclarecido que os reajustes dos contratos firmados após a lei continuam a depender de prévia anuência da ANS.
Na mesma sessão de 2018, ao validar lei sul-mato-grossense que obriga as operadoras a informar o motivo da negativa de cobertura (ADI 4.512, Informativo 890), o STF registrou que a norma, longe de limitar a livre iniciativa, pode fomentar um mercado mais sustentável, em harmonia com a defesa do consumidor. Este é o equilíbrio determinado pela Constituição: a transparência não ameaça a atividade econômica; ao contrário, a legitima.
Certo está que o Supremo também resguardou o ato jurídico perfeito, fixando no Tema 123 (RE 948.634) que a Lei 9.656/98 só alcança contratos posteriores à sua vigência ou a ela adaptados. No entanto, o recorte é temporal e não transforma a livre iniciativa em salvo-conduto para o reajuste imotivado.
No Superior Tribunal de Justiça, a ponte entre a ordem econômica e o contrato se faz pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde, ressalvados os de autogestão (Súmula 608). No Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ), a Segunda Seção, reconhecendo que a variação por idade encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, admitiu o reajuste por faixa etária nos planos individuais, desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas regulatórias e não se apliquem percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
O Tema 1.016 (REsp 1.716.113/DF), julgado em março de 2022, estendeu essas teses aos planos coletivos e assentou que a “variação acumulada” da Resolução Normativa 63/2003 da ANS deve ser apurada pela fórmula matemática, sendo incorreta a simples soma aritmética de percentuais.
Quanto ao reajuste anual por sinistralidade, típico dos coletivos, a Terceira Turma foi além. No REsp 2.065.976/SP, relatado pela Ministra Nancy Andrighi e julgado em abril de 2024, decidiu que esse reajuste só pode ser aplicado se a operadora demonstrar, por extrato pormenorizado, o aumento da proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano nos doze meses anteriores à data-base. Sem essa prova, falta-lhe fato gerador, sendo certo que admiti-lo significaria chancelar cobrança sem causa e o enriquecimento ilícito da operadora.
Não se trata de demonizar o reajuste. O próprio STJ reconhece a validade, em tese, do aumento por sinistralidade e já afirmou que, nos coletivos, os índices da ANS para planos individuais não incidem automaticamente. Trata-se, isto sim, de exigir que o número cobrado tenha lastro técnico demonstrável. Porém, no caso de não haver demonstração dos custos da Operadora, os Tribunais podem aplicar, de forma excepcional e substitutiva, o teto histórico definido pela ANA para os planos individuais e coletivos.
Ora, o argumento atuarial procede em tese, mas tem limite. Se a ordem econômica tem por fim a existência digna e se a saúde é serviço de relevância pública, o equilíbrio atuarial não pode ser invocado como dogma que dispensa demonstração. O mutualismo é legítimo; a opacidade, não.
Em suma, STF e STJ convergem num ponto essencial: a liberdade econômica das operadoras convive com o dever de transparência, a defesa do consumidor e a proteção do idoso, todos de matriz constitucional. O beneficiário surpreendido por reajuste desproporcional pode exigir a nota técnica e o extrato que o fundamentaram e, diante da recusa ou da insuficiência dos dados, buscar a revisão judicial, com a substituição do índice e a restituição do que pagou a maior, observado o prazo prescricional de 3 anos.
