A ausência do procedimento no rol da ANS não encerra a discussão e entender esse limite pode ser decisivo para o paciente oncológico.
Ao longo de anos de atuação em casos oncológicos, aprendi que a negativa do plano de saúde raramente é a última palavra. No caso do CyberKnife, isso é especialmente verdadeiro.
Receber o diagnóstico de um tumor já é, por si só, um momento devastador. Quando, logo em seguida, o médico especialista indica a radiocirurgia CyberKnife como a abordagem mais adequada e o plano nega a cobertura a sensação de impotência pode ser paralisante. Mas juridicamente, esse não é o fim do caminho.
Por que o CyberKnife é diferente?
O CyberKnife é um sistema robótico de radiocirurgia estereotáxica que entrega doses elevadas de radiação com precisão milimétrica, sem incisão cirúrgica e sem internação. Em tumores de difícil acesso, como os localizados em cérebro, coluna e pâncreas, essa técnica pode representar a diferença entre um tratamento viável e uma abordagem de alto risco. Com custo em torno de R$ 60 mil, a cobertura pelo plano é essencial para a grande maioria dos pacientes.
O argumento mais comum da operadora
A negativa mais frequente que encontro em minha prática é: “o procedimento não consta no Rol da ANS”. A afirmação é tecnicamente verdadeira. A conclusão que as operadoras tiram dela, porém, não é.
O rol da ANS define uma cobertura mínima obrigatória, não um teto intransponível. A Lei nº 14.454/2022 tornou isso expresso ao estabelecer que a listagem tem caráter exemplificativo, admitindo procedimentos não incluídos quando cumpridos os requisitos técnicos e clínicos exigidos. O próprio Supremo Tribunal Federal consolidou esse entendimento, reconhecendo que o rol não pode ser invocado automaticamente para negar tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida, devendo a análise ser sempre casuística.
Quando a cobertura pode ser exigida judicialmente?
Com base na legislação vigente e na jurisprudência consolidada, três requisitos fundamentais sustentam o pedido de cobertura do CyberKnife na via judicial: (i) prescrição médica fundamentada, com justificativa clínica clara para a escolha da técnica; (ii) ausência de alternativa terapêutica equivalente já coberta pelo plano que produza os mesmos resultados no caso concreto; e (iii) evidência científica de eficácia, critério que o CyberKnife satisfaz amplamente, inclusive em estudos comparativos internacionais.
Presentes esses elementos, é possível formular pedido de tutela de urgência para compelir o plano a custear o tratamento antes mesmo de uma decisão definitiva. A urgência oncológica, documentada em relatório médico detalhado, é fator determinante nessa análise.
O que fazer ao receber a negativa?
O primeiro passo é preservar o documento formal de recusa, que identifica o motivo alegado e serve de base para o questionamento jurídico. O relatório médico deve reunir objetivamente: o diagnóstico, o estado clínico atual, a indicação específica do CyberKnife e as razões pelas quais outras técnicas são inadequadas naquele caso. Esse documento é, em minha experiência, o alicerce de toda a estratégia processual.
Quando a prescrição médica é sólida e a documentação bem construída, o Judiciário tem demonstrado consistente sensibilidade à necessidade de preservar a vida e o tempo, no contexto oncológico, é um fator que o direito não pode ignorar. O que define o caminho possível não é o Rol da ANS, mas a consistência da prescrição médica, a robustez da documentação e a compreensão de que o direito à saúde, no Brasil, tem proteção constitucional que nenhum contrato de plano pode simplesmente ignorar.
