Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.
Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?
Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa: a) recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização; b) recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente; c) glosa linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.
Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.
Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Então, vamos lá.
Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados, conforme está garantido na Lei nº 9.656/98.
A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na lei acima mencionada. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.
Além disso, o usuário está protegido pelo Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.
No artigo 51 do Código acima deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II). Se isso acontecer com você, primeiro procure o plano de saúde e tente resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, e será preciso contratar um advogado especializado para apresentar a defesa. Se for provado que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o paciente não terá que pagar nada.
