A negativa de cobertura de tratamento por parte de planos de saúde, com fundamento no Rol da ANS ou no contrato, tem uma lógica singela: contrato, Rol, negativa – fim. Esse raciocínio apresenta, no entanto, um problema fundamental. Deixa de observar a Constituição Federal, que está acima de todos os contratos.
Muitos advogados entram pela via recursal firmando seus argumentos em tecnicalidades do Rol, critérios científicos, alternativas terapêuticas. Com isso, ganham ou perdem dependendo dos detalhes processuais.
Porém, aqueles que colocam a Constituição Federal em primeiro plano, como argumento central não adicional, secundário, transformam a lógica jurídica do caso.
A Constituição Federal estabelece, no artigo 196, que a saúde é direito de todos. Então, repare: direito de todos, não há exceções. O Texto não diz “direito de quem tem SUS” ou mesmo “direito de quem está registrado em plano privado”. O Texto é simples: direito de todos.
Então, cabe a pergunta: Quando se assina um contrato de plano de saúde esse direito desaparece ou fica suspenso pela vontade privada? Por óbvio que não. A doutrina dos direitos fundamentais vai estabelecer que há eficácia vertical, na relação Estado – pessoa, como também eficácia horizontal, na relação pessoa – pessoa, como no caso dos contratos de plano de saúde.
Além disso, o STF, na ADI 7165, julgada em setembro de 2025, deixou claro que o direito à saúde permanece e a operador não pode criar barreiras intransponíveis que o anulem.
Por outro lado, as operadoras argumentam que o Rol é taxativo, que faz parte do contrato e podem negar. Essa lógica ignora a hierarquia normativa fundamental: direitos fundamentais não podem ser suprimidos por contrato privado, nem por Resoluções da ANS, nem por portarias ou leis, nem mesmo por Emendas Constitucionais, uma vez que integram o chamado “núcleo duro” da Constituição, as cláusulas pétreas. Em outras palavras, saúde é direito indisponível. O contrato pode regulamentar abrindo espaço para o plano privado, mas não poder negá-lo quando a vida está em risco. Esse é o fundamento constitucional que deve abrir qualquer recurso nessa área.
Além disso, o artigo 1º, inciso III da Constituição Federal estabelece que a República é fundada na dignidade da pessoa humana. Não se trata de mais um direito ou um direito qualquer – é um fundamento da própria República, portanto, acima de todos os demais atos normativos.
Assim, quando uma operadora nega um medicamento capaz de salvar uma vida, ela viola de modo direito a dignidade humana. O STF na ADI 7265 reconheceu de forma implícita, mencionando que há necessidade harmonizar proteção à saúde com sustentabilidade do sistema”, mas destacou que nenhuma sustentabilidade pode superar a vida do paciente.
Nesse julgamento, o STF aplicou uma análise já antiga da doutrina, destacando que a Constituição era um texto que comportava reinterpretações e a mutação constitucional, mas não admitia a interpretação “em tiras”, quando um artigo é destacado do conjunto constitucional.
Nesse passo, não cabe descartar o artigo 170, da CRFB/1988, que estabelece como fundamentos da ordem econômica, especificamente, a dignidade humana e a redução das desigualdades sociais. Ao repetir o mesmo fundamento do artigo 1º do Texto, o Constituinte estava ressaltando sua inafastabilidade nas relações privadas, sobrepondo a pessoa ao capital e ao lucro.
Em recurso, esses argumentos ressoam com os magistrados, não como legalismo vazio, mas como apelo ao que a Constituição realmente protege.
Há, ainda, outro argumento forte, retornando ao artigo 196 da Constituição Federal, que estabelece ser a “saúde um dever do Estado”. Sendo assim, o Estado deve fornecer saúde universal, então o plano privado é complemento não substituição. Logo, se o SUS cobriria determinado tratamento com comprovação científica, como a operadora privada pode oferecer menos proteção? Seria rebaixar o padrão para quem paga. O STJ pacificou isso no Tema 1082 em 2022, mas é a Constituição que sustenta: não se pode oferecer saúde privada com menos proteção que a pública quando a vida está em risco.
A ADI 7265 não anulou a Lei 14.454/2022 que exige cobertura fora do Rol com evidências científicas. O STF manteve a cobertura obrigatória estabelecendo critérios, não proibição. Por quê? Porque a Constituição exige proteção à saúde. O Rol é instrumento regulatório, não escudo contra a vida. Isso ficou claro, no julgado, com os cinco critérios indicados, todos como pilar da Constituição, não conveniência regulatória.
Quando há uma negativa, o campo de batalha não é o Rol. É a Constituição. A operadora diz: “Contrato e Rol me protegem.” O advogado responde: “A Constituição está acima do seu contrato.” Esse olhar muda tudo. Magistrados entendem que estão protegendo direito fundamental, não apenas resolvendo disputa contratual. Essa é a razão pela qual a jurisprudência começou a virar em favor dos beneficiários. Não foi gentileza — foi primazia da constituição.
