O fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) representa uma das maiores fontes de litígio entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Devido ao alto custo agregado a esses materiais, as operadoras frequentemente criam entraves burocráticos, negam a cobertura ou tentam impor a substituição do material prescrito pelo médico por opções genéricas de qualidade inferior. Este artigo analisa o marco legal das OPMEs e fornece subsídios para a defesa da autonomia do cirurgião e do direito à saúde do paciente.
1. O Marco Legal: A Vedação de Exclusão
O ponto de partida para a análise da cobertura de OPMEs é o artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998 [1]. A redação da lei é clara ao estabelecer o que a operadora pode excluir da cobertura:
“”Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde (…) exceto as seguintes coberturas: (…) VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;””
A interpretação *a contrario sensu* (em sentido contrário) dessa norma é a pedra angular da defesa do beneficiário: se a órtese, prótese ou material especial estiver diretamente ligada ao ato cirúrgico, a sua cobertura é obrigatória.
Para fins de compreensão, a ANS define:
- Órtese: Material permanente ou transitório que auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido (ex: marca-passo, stent cardíaco, parafusos ortopédicos).
- Prótese: Material permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (ex: válvula cardíaca, prótese de quadril).
- Material Especial: Insumos utilizados na cirurgia que não se enquadram como órtese ou prótese, mas são essenciais ao procedimento (ex: fios de sutura especiais, cola biológica, instrumentais de videolaparoscopia).
O que a lei permite excluir são as próteses e órteses estéticas ou de substituição de membros que não demandam ato cirúrgico para sua colocação (ex: óculos, coletes ortopédicos externos, próteses de membros amputados para uso externo).
2. A Escolha do Material e o Conflito com a Junta Médica
O litígio raramente ocorre na negativa total do procedimento cirúrgico. A estratégia comum das operadoras é autorizar a cirurgia, mas negar a marca ou o modelo específico do material solicitado pelo médico, oferecendo um material “similar” de menor custo.
É neste ponto que a autonomia do médico assistente deve ser defendida com veemência. O Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução nº 1.956/2010, estabelece que é prerrogativa do médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das OPMEs necessárias ao procedimento. O médico deve justificar clinicamente sua escolha e oferecer pelo menos três marcas de produtos aprovados pela ANVISA, quando possível.
Quando a operadora discorda do material solicitado, ela não pode simplesmente negá-lo. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS obriga a operadora a instaurar uma Junta Médica (formada pelo médico assistente, um médico da operadora e um terceiro médico desempatador) para dirimir a divergência clínica.
Ocorre que, na prática, as operadoras frequentemente burlam esse procedimento, impondo negativas unilaterais baseadas em “auditorias internas” ou manipulando a formação da junta médica.
3. Estudo de Caso Prático: A Cirurgia de Coluna
O Cenário:
O Sr. Ricardo, 55 anos, sofre de hérnia de disco severa com compressão medular. Seu médico ortopedista prescreve uma cirurgia de artrodese de coluna e solicita o uso de um sistema de parafusos e hastes de titânio de uma marca específica (importada), justificando em laudo que o design daquele material oferece menor risco de quebra e melhor fixação óssea para a anatomia do paciente. O médico também solicita o uso de um bisturi ultrassônico (material especial) para reduzir o sangramento e o risco de lesão nervosa.
A operadora autoriza a cirurgia, mas nega o material importado (oferecendo um nacional genérico) e nega o bisturi ultrassônico, alegando que não consta no Rol da ANS e que o bisturi elétrico convencional é suficiente.
A Atuação do Advogado:
A petição inicial deve atacar a ingerência indevida da operadora na técnica cirúrgica.
- A Ilegalidade da Substituição: O advogado deve argumentar, com base no CDC (proteção contra serviços defeituosos) e na jurisprudência do STJ, que a operadora não pode ditar a técnica cirúrgica. O médico assistente é quem responderá civil e criminalmente por eventual falha no procedimento; logo, ele deve ter a prerrogativa de escolher o material que julga mais seguro e eficaz.
- O Bisturi Ultrassônico (Material Especial): A alegação de ausência no Rol da ANS cai por terra diante do fato de que o material é indissociável do ato cirúrgico (coberto pelo plano). A jurisprudência entende que, se a cirurgia é coberta, todos os materiais necessários à sua realização com a máxima segurança também o são.
4. Estratégia Processual: Afastando o Risco
Em casos de OPME, a tutela de urgência é fundamental. O paciente não pode ser submetido a uma cirurgia complexa com materiais genéricos de qualidade duvidosa, sob o risco de necessitar de novas intervenções (reoperações) no futuro.
Instrução da Inicial:
- Laudo Médico Robusto: O médico deve justificar *tecnicamente* por que o material “A” é superior ao material “B” oferecido pela operadora. Não basta preferência pessoal; é preciso demonstrar o benefício clínico (ex: menor taxa de rejeição, durabilidade, compatibilidade anatômica).
- Registro na ANVISA: Comprovar que o material solicitado possui registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, atestando sua segurança.
- Comprovação da Negativa: Juntar a resposta da operadora demonstrando a tentativa de imposição de material diverso ou a negativa do material especial.
Argumentação Jurídica:
Destacar que a relação de consumo exige a prestação do serviço com a máxima qualidade e segurança possíveis (art. 6º, I, do CDC). A recusa da operadora em fornecer o material mais adequado, visando exclusivamente a redução de custos, coloca em risco a integridade física do consumidor, configurando prática abusiva e ensejando, além da obrigação de fazer, a reparação por danos morais, caso a demora cause agravamento do sofrimento do paciente.
Conclusão
A disputa em torno das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) é, no fundo, uma disputa sobre quem detém o poder de decisão na sala de cirurgia: o médico ou o auditor do plano de saúde. O Poder Judiciário tem sido um aliado fundamental na defesa da autonomia médica, garantindo que o paciente receba o tratamento com a tecnologia mais adequada e segura. Cabe ao advogado atuar de forma combativa para impedir que a lógica financeira das operadoras se sobreponha à segurança e à eficácia do ato cirúrgico.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
