A discussão sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) protagonizou uma das maiores batalhas jurídicas da história recente do Direito da Saúde brasileiro. A resposta à pergunta “o rol é taxativo ou exemplificativo?” dita o destino de milhares de pacientes que necessitam de terapias inovadoras, medicamentos de alto custo ou tratamentos não previstos expressamente na lista da agência reguladora.
Este artigo traça a evolução histórica desse conflito, analisa a mudança de paradigma trazida pela Lei nº 14.454/2022 e, fundamentalmente, incorpora a recente e definitiva interpretação do Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025. O objetivo é fornecer ao advogado as ferramentas estratégicas para pleitear, com sucesso, a cobertura de procedimentos “fora do rol” no atual cenário jurisprudencial.
1. O Conflito Histórico: A Batalha da Taxatividade
O Rol da ANS foi criado com o objetivo louvável de estabelecer uma cobertura mínima obrigatória, impedindo que as operadoras oferecessem planos “vazios”. Contudo, a velocidade do avanço da medicina é infinitamente superior à burocracia estatal. Tratamentos revolucionários demoram anos para serem incorporados ao rol, deixando pacientes desassistidos.
Diante dessa defasagem, o Poder Judiciário, amparado no Código de Defesa do Consumidor, passou a interpretar o rol como meramente exemplificativo. A lógica era: se o plano cobre a doença, deve cobrir o tratamento prescrito pelo médico, independentemente de constar na lista da ANS.
As operadoras, por sua vez, defendiam a natureza taxativa do rol, argumentando que a cobertura de procedimentos não listados quebrava o equilíbrio atuarial do sistema (o cálculo de risco versus prêmio).
O ápice do conflito ocorreu em junho de 2022. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o EREsp 1.886.929/SP [1], decidiu que o rol da ANS era, em regra, taxativo o que ficou conhecido como “taxatividade mitigada”, pois admitia raras exceções. A decisão gerou pânico em pacientes com doenças raras, autismo e câncer, que viram seus tratamentos subitamente ameaçados de interrupção.
A reação da sociedade civil e do Congresso Nacional foi fulminante. Em setembro de 2022, foi promulgada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para fulminar a tese da taxatividade.
2. O Novo Cenário: A Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF
A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo expressamente que o Rol da ANS constitui apenas uma “referência básica” para cobertura [2]. Em outras palavras, o legislador sacramentou a natureza exemplificativa do rol.
Contudo, a lei não instituiu um “liberou geral”. O debate chegou ao Supremo Tribunal Federal por meio da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) e outras entidades representativas das operadoras, que questionavam a constitucionalidade dos novos dispositivos sob o argumento de risco à sustentabilidade econômica do setor.
Em 18 de setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7.265, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, declarando a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, mas conferindo-lhe interpretação conforme à Constituição Federal [3]. O Supremo pacificou que a cobertura fora do rol é excepcional e condicionou essa obrigatoriedade ao preenchimento de cinco critérios objetivos e cumulativos.
| “A porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol da ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos.” — STF, Rcl 91.554/SC (Ministro André Mendonça, 2026) [4] |
A tabela abaixo sistematiza os cinco critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265 e o respectivo fundamento probatório que o advogado deve produzir para cada um:
| # | Critério Cumulativo (ADI 7.265/STF) | Fundamento Probatório |
| 1 | Prescrição por médico assistente habilitado | Laudo médico detalhado com plano terapêutico individualizado, justificando a necessidade clínica. |
| 2 | Inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise regulatória | Verificar se o tratamento está sob avaliação da ANS/CONITEC. Se estiver, aguardar ou demonstrar urgência. |
| 3 | Ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol | Laudo atestando expressamente que as opções do Rol são insuficientes ou ineficazes para o caso concreto. |
| 4 | Comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível | Artigos científicos, pareceres do CFM, diretrizes de sociedades médicas, notas técnicas do NatJus. |
| 5 | Registro do medicamento/produto na Anvisa | Certidão de registro na Anvisa ou comprovante de autorização de importação excepcional. |
Além dos critérios materiais, o STF estruturou um modelo procedimental probatório rigoroso. Para aferir a presença desses requisitos, o magistrado não pode se basear apenas em laudos unilaterais ou notas técnicas genéricas de casos correlatos. O relator Ministro Barroso deixou claro que “para aferir a presença dos requisitos necessários para autorizar a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, o magistrado deverá instaurar diálogo institucional com o NatJus ou entes com expertise técnica na área” [4]. Isso significa que a decisão judicial deve ser precedida de avaliação técnica específica do caso concreto, e não inferida a partir de documentos genéricos.
3. Estudo de Caso Prático: A Terapia Multidisciplinar no TEA
A aplicação prática dos cinco critérios cumulativos da ADI 7.265 é o verdadeiro campo de batalha da advocacia em saúde. Analisemos um caso emblemático envolvendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O Cenário:
O pequeno Lucas, de 4 anos, foi diagnosticado com TEA nível de suporte 2. O médico neuropediatra prescreveu um plano terapêutico intensivo: 20 horas semanais de terapia baseada na ciência ABA (Análise do Comportamento Aplicada), englobando psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
A operadora de saúde nega a cobertura integral, limitando o número de sessões anuais e negando a metodologia ABA, sob o argumento de que a carga horária exigida excede os limites estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol da ANS.
A Construção da Peça Pós-ADI 7.265:
A estratégia do advogado deve focar no preenchimento cumulativo dos cinco requisitos fixados pelo STF. A petição inicial não pode ser apenas uma retórica inflamada sobre o direito à saúde da criança. Ela deve ser uma peça técnico-científica e probatória, estruturada para resistir ao escrutínio do NatJus e às reclamações constitucionais que o STF tem utilizado para cassar decisões mal fundamentadas.
- A Prescrição e o Plano Terapêutico (Critério 1): O laudo do neuropediatra não pode apenas “prescrever ABA”. Ele deve detalhar o plano terapêutico: por que 20 horas? Quais os objetivos a curto e médio prazo? Qual o risco do não tratamento intensivo (perda da janela de neuroplasticidade)?
- A Ausência de Alternativa Terapêutica (Critério 3): O laudo deve atestar expressamente que as terapias convencionais listadas no rol são insuficientes ou ineficazes para o quadro específico de Lucas, justificando tecnicamente a necessidade da carga horária intensiva prescrita.
- A Comprovação da Eficácia (Critério 4): O advogado deve anexar à inicial evidências científicas robustas. É indispensável utilizar notas técnicas do NatJus Nacional específicas para o TEA, pareceres do CFM ou das associações de psicologia e fonoaudiologia, e referências a protocolos internacionais reconhecidos.
- O Requerimento de Prova Técnica (Modelo Procedimental do STF): Antecipando-se à exigência procedimental da ADI 7.265, o advogado deve requerer na própria inicial que o juízo consulte o NatJus para validar o plano terapêutico, demonstrando alinhamento com o precedente do STF e blindando a decisão contra eventual reclamação constitucional.
- Afastando a Limitação da ANS (Argumento Jurídico): A argumentação deve demonstrar que, preenchidos os requisitos cumulativos da ADI 7.265 e da Lei 14.454/2022, a limitação quantitativa imposta pela DUT da ANS torna-se ilegal, pois contraria a Lei 9.656/98 (norma hierarquicamente superior) e o precedente vinculante do STF.
4. A Jurisprudência Atual e o Controle via Reclamação Constitucional
O STJ já havia se debruçado sobre a aplicação temporal da Lei 14.454/2022. No julgamento do REsp 2.037.616/SP (abril de 2024) [5], a Corte reafirmou que o rol passou a ser exemplificativo, mas estabeleceu um importante marco temporal: a nova lei aplica-se apenas às negativas de cobertura ocorridas após a sua vigência (setembro de 2022). Para negativas anteriores, prevalece a tese da taxatividade mitigada.
Contudo, a grande mudança inaugurada pela ADI 7.265 vai além dos critérios materiais. O STF passou a exercer controle direto e imediato sobre as instâncias ordinárias por meio de Reclamações Constitucionais. Decisões de primeira e segunda instâncias que concedem tutelas de urgência fora do rol baseadas apenas em relatórios médicos unilaterais ou notas técnicas genéricas de casos correlatos estão sendo cassadas pelo Supremo.
O caso paradigmático é a Reclamação 91.554/SC [4], na qual o Ministro André Mendonça cassou decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que havia mantido tutela de urgência para o medicamento Spravato (escetamina intranasal) com base apenas em prescrição médica e notas técnicas de casos correlatos. O STF entendeu que esse modelo decisório não atende ao precedente da ADI 7.265, que exige avaliação técnica prévia, específica e imparcial do caso concreto.
| A doutrina já denomina esse fenômeno de “VAR da judicialização da saúde”: o STF passou a funcionar como instância de controle imediato das decisões judiciais que se afastam dos parâmetros vinculantes fixados na ADI 7.265, permitindo a revisão de pronunciamentos em qualquer grau de jurisdição. (SCHULZE, Clênio Jair. Temas de Direito e Saúde, 2026) [4] |
Essa distinção é crucial para o advogado. Não basta mais obter uma liminar com base em prescrição médica isolada. A decisão precisa ser tecnicamente fundamentada e alinhada com os cinco critérios cumulativos do STF, sob pena de ser cassada por reclamação constitucional da operadora.
Conclusão
A superação da taxatividade do Rol da ANS, consolidada pela Lei 14.454/2022 e referendada pela ADI 7.265 do STF, representou uma vitória para os beneficiários de planos de saúde. No entanto, o Supremo Tribunal Federal deixou claro que essa vitória tem um preço: a excepcionalidade da cobertura fora do rol deve ser sempre amparada por prova técnica específica, objetiva e cumulativa.
A advocacia em Direito da Saúde, no cenário pós-ADI 7.265, exige uma simbiose entre o conhecimento jurídico e a pesquisa técnico-científica. O sucesso da demanda depende diretamente da capacidade do advogado em instruir a inicial com laudos médicos irretocáveis, evidências científicas robustas e, sobretudo, de requerer ou produzir a prova técnica (NatJus/Perícia) exigida pela Suprema Corte para fundamentar a excepcionalidade do tratamento. A porta existe — mas é estreita, e somente o advogado bem preparado sabe como abri-la.
Referências
[1] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. EREsp 1.886.929/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022.
[2] BRASIL. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
[3] SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 (ADI 7265), Rel. Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgada em 18/09/2025.
[4] SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. Reclamação Constitucional nº 91.554/SC, Rel. Ministro André Mendonça, julgada em 2026. Disponível em: https://portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=7526225
[5] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. REsp 2.037.616/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024.
