A alegação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é uma das defesas mais recorrentes das operadoras de planos de saúde para negar a cobertura de procedimentos de alta complexidade. A acusação velada de que o beneficiário “escondeu” uma doença no momento da contratação do plano para obter vantagem indevida gera não apenas a recusa do tratamento, mas muitas vezes a ameaça de rescisão unilateral do contrato por fraude. Este artigo desmistifica as regras da DLP e da Cobertura Parcial Temporária (CPT), oferecendo ao advogado o roteiro seguro para combater acusações infundadas de má-fé.
1. Conceitos Fundamentais: DLP e CPT
Para atuar na defesa do beneficiário, é imprescindível dominar os conceitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei nº 9.656/1998 [1].
Doença ou Lesão Preexistente (DLP): É aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. A palavra-chave aqui é o *conhecimento prévio*. Não basta que a doença existisse biologicamente no corpo do paciente; é preciso que ele tivesse ciência do diagnóstico.
Cobertura Parcial Temporária (CPT): É a restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imposta pela operadora por um período ininterrupto de até 24 meses, contados a partir da data da contratação. Durante a CPT, o beneficiário não tem direito à cobertura de:
- Cirurgias (de qualquer porte);
- Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
- Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) – como tomografias, ressonâncias, quimioterapia, etc.
- Atenção: A restrição aplica-se exclusivamente aos procedimentos relacionados diretamente à doença preexistente declarada.
2. A Declaração de Saúde e a Súmula 609 do STJ
No momento da contratação do plano, o consumidor preenche a Declaração de Saúde, um questionário sobre seu histórico médico. Se ele declara uma doença, a operadora pode impor a CPT para aquela moléstia específica por 24 meses.
O litígio surge quando o beneficiário não declara uma doença e, meses depois, necessita de um procedimento complexo. A operadora, ao auditar o pedido, conclui que a doença já existia antes do contrato e acusa o consumidor de omissão intencional (fraude), negando a cobertura.
É neste cenário que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) atua como um escudo protetor do consumidor. A Súmula 609 do STJ [2] estabelece a regra de ouro sobre o tema:
“”A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” (Súmula 609, STJ)”
O raciocínio da Corte é lógico: a operadora, que é a parte técnica e hipossuficiente da relação, tem o dever de avaliar o risco que está assumindo. Se ela opta por não exigir exames médicos admissionais (para economizar custos e agilizar as vendas), ela assume o risco de o paciente ter uma doença assintomática ou desconhecida.
3. Estudo de Caso Prático: O Diagnóstico Tardio
O Cenário:
A Sra. Beatriz, 35 anos, contratou um plano de saúde individual. Na Declaração de Saúde, respondeu “não” a todas as perguntas sobre doenças crônicas. Oito meses após a contratação, Beatriz começou a sentir fortes dores abdominais e foi diagnosticada com endometriose profunda, necessitando de cirurgia robótica urgente.
A operadora negou a cirurgia. O argumento: a auditoria médica concluiu que, pelo grau de evolução da endometriose (estágio IV), a doença já estava presente no corpo da paciente há anos, configurando DLP não declarada. A operadora impôs a CPT retroativa e negou o procedimento.
A Defesa do Advogado:
A petição inicial deve atacar a premissa da operadora de que “existência biológica” equivale a “conhecimento prévio”.
- A Ausência de Má-fé: O advogado deve demonstrar que Beatriz não agiu de má-fé. A endometriose é frequentemente assintomática em seus estágios iniciais ou tem seus sintomas confundidos com cólicas menstruais comuns. O diagnóstico clínico (exames de imagem específicos) só ocorreu no oitavo mês de contrato. Se a paciente não sabia da doença, não poderia tê-la declarado.
- A Aplicação da Súmula 609 do STJ: Destacar que a operadora não exigiu exames médicos no momento da contratação. Ao aceitar a Declaração de Saúde preenchida pela leiga (Beatriz) sem verificação médica prévia, a operadora assumiu o risco. O ônus de provar a má-fé (ex: provar que Beatriz já tinha exames anteriores à contratação confirmando a doença) é exclusivamente da operadora.
- A Ilegalidade da Negativa: Sem a prova inequívoca da má-fé, a imposição de CPT retroativa e a recusa da cirurgia são atos ilícitos e abusivos, passíveis de condenação em danos morais, especialmente se houver agravamento da dor e do quadro clínico.
4. Estratégia Processual: O Ônus da Prova
A distribuição do ônus da prova é o coração das ações envolvendo doença preexistente. O Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, VIII) facilita a defesa do beneficiário ao permitir a inversão do ônus da prova.
Na prática forense, a dinâmica probatória funciona da seguinte forma:
- O Beneficiário: Deve comprovar o vínculo contratual, a adimplência e a prescrição médica para o procedimento negado. Se possível, juntar atestados médicos afirmando que o diagnóstico foi recente.
- A Operadora: Tem o fardo probatório pesado. Ela deve provar, de forma irrefutável, que o paciente tinha ciência inequívoca da doença antes de assinar o contrato e que omitiu essa informação intencionalmente.
Se a operadora não conseguir apresentar prontuários médicos anteriores à contratação, receitas de medicamentos antigos ou exames prévios que comprovem o conhecimento do paciente, a sua tese de fraude desmorona e a cobertura deve ser garantida.
Conclusão
A alegação de doença preexistente não pode ser utilizada pelas operadoras como um “cheque em branco” para negar coberturas de alto custo. A Súmula 609 do STJ equilibra a relação contratual, punindo a negligência da operadora que vende planos de saúde sem avaliação médica prévia. O advogado, ao compreender a diferença crucial entre a evolução biológica de uma patologia e o conhecimento clínico do paciente, detém a chave para reverter negativas abusivas e garantir o tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário.
Referências
[1] BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
[2] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Súmula nº 609. A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
