Imagine um paciente diagnosticado com depressão grave que já tentou diversos medicamentos antidepressivos — sem melhora significativa ou com efeitos colaterais insuportáveis.
Seu médico prescreve, então, a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMT-r), uma técnica aprovada pelo Conselho Federal de Medicina desde 2012 e pelo FDA norte-americano desde 2008.
O plano de saúde, entretanto, nega a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Esse cenário, infelizmente, repete-se em milhares de consultórios pelo Brasil — e o Judiciário tem dado uma resposta firme a essa prática.
O nó da questão: quando o Rol da ANS é usado como barreira ao tratamento
A EMT-r é uma técnica de neuromodulação não invasiva que utiliza pulsos eletromagnéticos direcionados ao córtex pré-frontal, região diretamente envolvida na regulação do humor.
Diferentemente da eletroconvulsoterapia, não exige anestesia, não provoca perda de memória e pode ser realizada em ambiente ambulatorial.
O Conselho Federal de Medicina reconheceu formalmente a EMT como ato médico válido para o tratamento de depressões uni e bipolar, e o equipamento é registrado na ANVISA.
O problema central está na postura de operadoras que negam a cobertura sob o argumento de que o procedimento não integra o Rol de Procedimentos da ANS.
Ocorre que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, incluindo o §13 no art. 10, para determinar que, mesmo fora do Rol, a cobertura deve ser autorizada quando houver comprovação de eficácia científica e plano terapêutico, ou quando existir recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome.
A EMT-r preenche ambos os requisitos: possui amparo na literatura médica internacional e é reconhecida pelo CFM e pelo FDA.
A Lei nº 14.454/2022 passou a reafirmar que a ausência no Rol não é, por si só, justificativa para a negativa, desde que preenchidos os critérios legais.
A EMT-r para depressão resistente quando prescrita por médico especialista, não possuindo alternativa equivalente no Rol para pacientes refratários aos medicamentos convencionais, com eficácia comprovada por ensaios clínicos reconhecidos pelo CFM e pelo FDA, e os aparelhos possuindo registro na ANVISA, deve ser autorizado pela Operadora.
Nesse sentido, decisões em diversas Tribunais do país vêm confirmando esse entendimento, compelindo as operadoras a custear integralmente o tratamento.
O direito constitucional à saúde e a dignidade do paciente
A Constituição Federal garante a saúde como direito fundamental (art. 196) e consagra a dignidade da pessoa humana como fundamento da República (art. 1º, III).
Quando um paciente com depressão grave — que já esgotou as alternativas farmacológicas convencionais — recebe prescrição de EMT-r, negar esse tratamento significa negar-lhe dignidade.
A depressão resistente compromete a capacidade laboral, as relações familiares e, em casos extremos, coloca a própria vida em risco. O direito à saúde, nesse contexto, não é mera promessa programática: é norma de eficácia imediata que vincula também as relações privadas.
A lição do caso concreto:
Em recente sentença proferida nos autos nº 0874039-39.2024.8.10.0001, o(a) Juiz(a) titular da 10ª Vara Cível de São Luís, julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por paciente diagnosticada com transtorno misto de ansiedade, depressão (CID F41.2) e fibromialgia (CID M79.7).
A operadora havia negado a cobertura de 30 sessões de EMT-r sob o fundamento de que o procedimento não constava no Rol da ANS.
No caso mencionado, o Juízo afastou a tese da operadora com fundamento direto na Lei nº 14.454/2022, destacando que a eficácia da EMT-r possui amparo na literatura científica internacional e é formalmente reconhecida pelas Agências Reguladoras.
A decisão confirmou a tutela de urgência, determinou a cobertura integral do tratamento enquanto perdurar a indicação médica e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, reconhecendo que a negativa indevida diante das reiteradas provas configura dano moral.
A função social do contrato e a proteção consumerista
O contrato de plano de saúde, por sua natureza, está submetido ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, §1º, I, da Lei nº 8.078/90) e ao princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil). Cláusulas que restrinjam tratamentos com respaldo científico, prescrito pelo médico assistente e amparado por resolução do CFM, são consideradas abusivas pela jurisprudência dominante.
A operadora não pode substituir o juízo clínico do médico por critérios burocráticos ou atuariais. Conforme reafirmado na sentença identificada acima, o dever da operadora é garantir o atendimento para preservar a vida e a integridade do paciente.
O entendimento jurídico predominante é claro: a ausência de um procedimento no Rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura quando há evidência científica, reconhecimento pelo Conselho Federal de Medicina e prescrição médica fundamentada.
A EMT-r para depressão resistente preenche todos esses requisitos.
Se você ou alguém próximo enfrenta essa situação, alguns caminhos concretos podem ser adotados: (i) solicite ao médico prescritor um relatório com o diagnóstico (CID), a justificativa clínica; (ii) formalize o pedido à operadora por escrito e exija a negativa formal e fundamentada, também por escrito; (iii) registre reclamação junto à ANS; (iv) procure um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial com pedido de tutela de urgência.
Em muitos casos a Justiça tem sido aliada dos pacientes não tolerando que a burocracia dos planos de saúde se sobreponha à ciência médica e à dignidade humana.Você já enfrentou uma negativa de cobertura para tratamento de saúde mental? Conhece alguém que passou por situação semelhante? Compartilhe este artigo e ajude a informar quem precisa saber que tem direitos. O debate qualificado sobre o acesso à saúde é o primeiro passo para transformar a realidade de milhares de pacientes.
