A catarata é uma das principais causas de perda visual e, quando há indicação médica para cirurgia, o procedimento tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Mas existe uma dúvida que muitas pessoas só descobrem quando chegam ao momento da cirurgia: o plano pode escolher qual lente será utilizada?
Essa questão foi analisada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em uma decisão de janeiro de 2025.
No caso, uma paciente com catarata em um dos olhos recebeu indicação médica para realizar cirurgia com implantação de uma lente intraocular Vivity, da Alcon.
A operadora, entretanto, negou o fornecimento do material, alegando que se tratava de uma lente com características especiais e que não haveria cobertura para aquele modelo.
Diante da negativa, a paciente adquiriu a lente por conta própria e posteriormente buscou o ressarcimento do valor pago.
O Tribunal manteve a condenação do plano ao reembolso integral de R$8.710,00.
A decisão destacou que a cirurgia de catarata, com implantação de lente intraocular, possui cobertura obrigatória. Além disso, as lentes intraoculares utilizadas no tratamento da catarata são consideradas órteses, próteses e materiais especiais vinculados ao ato cirúrgico e possuem cobertura quando registradas na ANVISA.
No caso concreto, ficou comprovado que a lente Vivity indicada pelo médico estava regularmente registrada na ANVISA.
A operadora, por outro lado, não conseguiu demonstrar que aquele material não estaria relacionado ao tratamento da catarata nem apresentou, no momento da negativa, uma alternativa de lente que efetivamente estivesse disponível para a cirurgia.
Esse ponto merece atenção.
O plano de saúde não pode simplesmente dizer que determinada lente é especial e, por isso, não será custeada. É necessário analisar a indicação médica, a finalidade do material e as regras de cobertura aplicáveis.
A decisão também reforça a importância de uma questão muito comum no Direito da Saúde: não basta a operadora alegar que existe outro material. É preciso demonstrar qual é a alternativa efetivamente coberta e apresentar elementos que sustentem a recusa.
Na prática, se o oftalmologista indicar uma determinada lente para a cirurgia de catarata e o plano de saúde negar o fornecimento, o paciente deve solicitar a negativa por escrito e guardar o pedido médico, os documentos do procedimento e a justificativa apresentada pela operadora.
Se houver necessidade de adquirir o material por conta própria para não adiar a cirurgia, também é fundamental guardar nota fiscal, comprovantes de pagamento e toda a documentação relacionada à negativa, pois esses documentos podem ser importantes para uma eventual discussão sobre reembolso.
A escolha do material utilizado em uma cirurgia não deve ser tratada apenas como uma questão financeira.
Quando existe indicação médica fundamentada, a cobertura deve ser analisada considerando o tratamento efetivamente necessário ao paciente.
Se o plano autorizou a cirurgia de catarata, mas negou a lente indicada pelo seu oftalmologista, essa negativa merece ser analisada. O paciente não precisa simplesmente aceitar que a operadora escolha, sozinha, o que será utilizado no seu tratamento, com base no critério financeiro apenas.
