Dentre as muitas negativas de acesso a tratamentos apresentados pelos Planos de Saúde no Brasil é possível observar as que envolvem a saúde mental. Segundo o Conselho Nacional de Justiça – CNJ as negativas de tratamento psicológico e psiquiátrico se destacam nos quase 870 mil processos sobre direito à saúde que tramitam hoje nos tribunais nacionais. Para compreender esse cenário é importante verificar o que a lei assegura, os pontos cegos legislativos e a posição atual da jurisprudência.
A Lei 9.656/1988, a Lei dos Planos de Saúde, estabelece a obrigatoriedade aos planos de saúde de cobrirem todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, a CID-10.
É certo que todos os transtornos mentais, como a depressão, a ansiedade, a esquizofrenia, o transtorno bipolar, encontram-se na CID-10. Portanto, as patologias estão cobertas. A grande questão começa quando o medicamento ou o procedimento específico prescrito pelo médico assistente não figura no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Desde agosto de 2022, com a RN 541/2022, a ANS eliminou o limite nas sessões de terapia com psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, sendo possível a limitação apenas condicionada a prescrição do médico. Da mesma forma, a cobertura de internação psiquiátrica, uma vez prescrita, é obrigatória e será de, no mínimo, 30 dias por ano. Após os 30 dias, os planos poderão aplicar coparticipação crescente, não podendo, entretanto, interromper a internação por limite temporal, quando há indicação médica. Esses casos são considerados abusivos pelos Tribunais.
Mesmo diante da evolução legislativa e dos avanços na posição da jurisprudência, ainda persistem situações que concentram a maior parte das negativas:
- Medicamentos fora do Rol. Essa é a negativa mais comum, para todas as enfermidades. Os fármacos clássicos — fluoxetina, haloperidol, lítio, clonazepam, risperidona — têm cobertura consolidada. O problema aparece com os medicamentos de última geração: antipsicóticos atípicos de segunda geração (aripiprazol, lurasidona, cariprazina) e antidepressivos inovadores, como a escetamina intranasal (Spravato), indicada para depressão resistente, são frequentemente negados por não constarem expressamente no Rol.
- Cobertura restrita à internação. No tratamento ambulatorial contínuo — que é a regra para a maioria dos pacientes — a cobertura é negada, forçando o beneficiário a arcar com custos elevados ou recorrer ao Judiciário.
- Alegação de alternativa terapêutica. A operadora nega o medicamento mais moderno argumentando que há um similar mais antigo disponível no Rol. Essa é uma das estratégias mais comuns e exige, para ser rebatida, um relatório médico detalhado demonstrando que o paciente já utilizou o medicamento anterior sem resposta adequada.
- Medicamentos off-label. O uso de um fármaco fora da indicação aprovada em bula — comum em psiquiatria, dada a complexidade dos quadros clínicos — tende a ser negado, mesmo quando há respaldo científico robusto e prescrição especializada.
- Coparticipação como barreira. Planos podem cobrar coparticipação de até 50% nas internações acima de 30 dias e em alguns atendimentos. Mas, é possível questionar o montante da coparticipação quando ela impede que o tratamento adequado seja realizado.
A questão central — se o Rol da ANS é uma lista fechada (taxativa) ou uma referência mínima (exemplificativa) — foi objeto de intenso debate jurídico. A Lei nº 14.454/2022, estabeleceu que o Rol é exemplificativo: os planos são obrigados a cobrir tratamentos fora da lista quando presentes determinadas condições.
Em setembro de 2025, o STF encerrou o julgamento da ADI 7.265 e confirmou a constitucionalidade da lei, firmando a doutrina da taxatividade mitigada. A decisão estabeleceu cinco critérios cumulativos para que um tratamento fora do Rol seja exigível: prescrição de médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ao tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol; comprovação científica robusta de eficácia e segurança e registro na Anvisa para a indicação em questão.
Preenchidos todos os requisitos, a operadora não pode negar a cobertura — e a negativa passa a ser passível de ação judicial com pedido de tutela de urgência.
Tramita na Câmara dos Deputados o PL 5.638/25, que propõe obrigar os planos a cobrirem expressamente medicamentos para transtornos mentais graves e resistentes fora do Rol, incluindo a escetamina intranasal. O projeto prevê multa de até R$ 1 milhão por negativa indevida e prazo de 72 horas para justificativa escrita.
Conclusão prática
Diante de uma negativa, o caminho mais eficaz é documentar tecnicamente o caso: relatório médico detalhado com CID, histórico de tratamentos anteriores sem resposta e justificativa da imprescindibilidade do medicamento prescrito. Com esse respaldo, a tutela de urgência judicial frequentemente é concedida. O direito à saúde mental é constitucionalmente garantido; cabe ao profissional do direito transformar essa garantia em tratamento efetivo.
