Por Monica Martírio
@monica.advogadadasaude
Depois da mastectomia, a conversa jurídica costuma ir direto para a reconstrução cirúrgica, e é uma conversa importante, com lei clara e bem consolidada.
Mas existe um intervalo que a discussão sobre reconstrução não cobre: o tempo entre a cirurgia de retirada da mama e a reconstrução (quando ela acontece), ou a vida inteira de quem opta por não reconstruir.
Nesse intervalo, a prótese mamária externa, aquela usada dentro do sutiã, sem cirurgia, cumpre uma função que vai muito além da estética, e que a legislação ainda trata de forma incompleta.
O Que a Lei Já Garante: a Reconstrução Cirúrgica
A Lei 9.797/99 assegura à mulher que se submete a mastectomia por câncer o direito à cirurgia plástica reparadora, pelo SUS ou pelo plano de saúde, sempre que houver condições clínicas.
A Lei 13.770/2018 avançou o tema, determinando que, havendo condições técnicas, a reconstrução seja feita de forma imediata, na mesma internação da mastectomia; quando isso não for possível, a paciente deve ser encaminhada para acompanhamento e ter a cirurgia garantida assim que alcançar as condições clínicas necessárias, incluindo os procedimentos de simetria da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar como parte integrante do mesmo direito.
Esse arcabouço é sólido e bem aplicado pelos tribunais. O problema é que ele resolve apenas parte da experiência da paciente: cobre a cirurgia, mas não cobre o período de espera até ela acontecer, nem a situação de quem, por decisão própria ou contraindicação clínica, nunca vai reconstruir.
O Que Ainda Não Tem Regra Federal: a Prótese Externa
Diferente da reconstrução cirúrgica, a prótese mamária externa, a peça de silicone ou espuma usada dentro do sutiã para recompor o volume e o equilíbrio do corpo sem qualquer procedimento cirúrgico, não tem, até o momento, uma lei federal que obrigue seu fornecimento uniforme em todo o país, nem pelo SUS, nem pelos planos de saúde.
Alguns estados já preencheram essa lacuna por conta própria: o Rio de Janeiro, por exemplo, aprovou em 2024 a Lei estadual nº 11.185, determinando a distribuição gratuita de próteses mamárias externas para mulheres mastectomizadas pela rede pública estadual.
Isso significa que, para pacientes do SUS, o direito à prótese externa depende, hoje, de verificar a legislação específica do estado ou do município de residência.
Nos planos de saúde, a dificuldade tem outra origem: a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), prevista na regulamentação da ANS, está historicamente vinculada a itens cuja colocação ou remoção exige ato cirúrgico.
Como a prótese externa não é implantada, as operadoras costumam negá-la sob o argumento de que ela está fora dessa lógica, tratando o pedido, na prática, como se fosse um acessório de vestuário, e não parte do cuidado com a paciente mastectomizada.
O Argumento Que Reforça o Pedido Perante o Plano
A jurisprudência sobre órteses e próteses tem, de forma consistente, diferenciado o que é reparador e, portanto, coberto, do que é puramente estético e, portanto, excluído.
O STJ já aplicou essa lógica de forma expressa em outros contextos de cirurgia reparadora (Tema 1.069, sobre cirurgia plástica pós-bariátrica), reconhecendo que o caráter funcional e reparador de um procedimento, quando prescrito pelo médico assistente, afasta a alegação de mero interesse estético.
É esse raciocínio que sustenta o pedido de prótese externa: ela não devolve apenas a aparência, ela previne problemas posturais e de coluna decorrentes do desequilíbrio de peso entre os dois lados do corpo, além de ter papel documentado na preservação da saúde emocional da paciente.
O relatório médico, aqui, é o que transforma o pedido de “acessório estético” em “item com função terapêutica documentada” e quanto mais específico ele for sobre o motivo clínico (por exemplo, contraindicação à reconstrução cirúrgica, ou período de espera prolongado até ela), mais forte fica o argumento diante da operadora.
Como Instruir o Pedido
Documentos essenciais: relatório do médico assistente indicando a mastectomia realizada, a ausência (temporária ou definitiva) de reconstrução cirúrgica e a indicação da prótese externa com finalidade funcional, não estética; se disponível, relatório de fisioterapeuta sobre o risco de desequilíbrio postural ou dor relacionada à assimetria; e, para pacientes do SUS, verificação da legislação estadual/municipal aplicável ao caso, já que a matéria ainda não tem uniformidade nacional.
Via processual: nos planos de saúde, a via administrativa (pedido formal com o relatório médico) costuma ser o primeiro passo, seguida de ação de obrigação de fazer em caso de negativa, o argumento central é a natureza reparadora, não estética, do item, afastando a exclusão contratual genérica de “próteses não relacionadas a ato cirúrgico”.
O Que Reunir Antes de Pedir
Relatório médico detalhando a mastectomia e a ausência de reconstrução cirúrgica no momento.
- Indicação expressa da finalidade funcional da prótese externa — equilíbrio corporal, prevenção de problemas posturais, impacto psicológico documentado.
- Verificação da legislação estadual ou municipal, no caso de paciente atendida pelo SUS.
- Registro por escrito da negativa da operadora, se houver, com o motivo apresentado.
A reconstrução cirúrgica não é a única forma legítima de lidar com a mastectomia, e a lei, ao tratar quase exclusivamente dela, deixa um vão que a prótese externa preenche na vida real de muitas pacientes.
Reconhecer essa lacuna, e documentá-la com precisão médica, é o primeiro passo para que ela deixe de ser invisível também para a operadora.
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Sobre a Autora: Monica Martírio é advogada especializada em Direito da Saúde, com atuação voltada especialmente à defesa de pacientes que enfrentam negativas de cobertura por plano de saúde. Sua atuação combina técnica jurídica e sensibilidade humana, buscando garantir que cada paciente tenha acesso ao exame, medicamento ou tratamento indicado pelo médico. Acredita que informação, acolhimento e justiça também fazem parte do tratamento e dedica sua carreira a transformar o medo diante de uma negativa em esperança e ação concreta.
