O paciente sai do consultório com o pedido médico, aciona o plano de saúde e recebe a resposta que ninguém quer ouvir: “procedimento não autorizado”.
Até pouco tempo, muitos acreditavam que essa recusa, por si só, já garantiria indenização por dano moral. Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça mudou esse cenário ao julgar o Tema Repetitivo 1.365. A partir daí, o dano moral deixou de ser automático. E isso torna decisivo o que o paciente faz nas primeiras horas após receber a negativa.
A tese fixada pelo STJ é clara: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Para haver indenização, é preciso demonstrar outros elementos capazes de revelar abalo relevante, sofrimento concreto ou impacto que ultrapasse o mero aborrecimento.
Isso não significa que negar cobertura passou a ser permitido. A recusa continua ilícita quando indevida. O tratamento ainda pode ser exigido judicialmente. A tutela de urgência continua possível. O reembolso de despesas também pode ser discutido. O que mudou foi o ônus de provar o sofrimento.
Em outras palavras: o direito ao tratamento permanece; o dano moral precisa ser demonstrado.
Essa mudança desloca a batalha jurídica para o início do problema. O que antes muitas vezes era presumido agora precisa ser documentado. Por isso, as primeiras 72 horas após a negativa se tornaram decisivas.
Nas primeiras 24 horas, o mais importante é formalizar. O beneficiário deve exigir a negativa por escrito, com número de protocolo, motivo da recusa, cláusula contratual ou norma utilizada pela operadora. A RN ANS nº 623/2024 reforçou o dever de resposta clara, rastreável e adequada ao beneficiário. Negativa verbal é frágil. E-mail, protocolo, mensagem de aplicativo, documento formal e gravações autorizadas são provas.
Até 48 horas, é preciso qualificar o risco. O relatório médico não deve ser genérico. Não basta dizer que “o paciente necessita do procedimento”. O médico deve explicar o diagnóstico, o tratamento indicado, o histórico clínico, as alternativas já tentadas, a urgência, os riscos da demora e as consequências da interrupção ou não realização do tratamento.
Esse relatório sustenta dois pedidos diferentes: a liminar para garantir o tratamento e a eventual indenização por dano moral. Sem prova do impacto clínico, a negativa pode ser tratada pelo juiz como mero conflito contratual.
Até 72 horas, o paciente deve reagir. É recomendável registrar reclamação na ANS, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar — NIP —, e pedir a reanálise pelo canal indicado pela própria operadora. A NIP costuma produzir resposta rápida em demandas assistenciais e, quando não resolve o problema, cria prova importante da conduta do plano.
Se houver risco à saúde, urgência, tratamento em curso ou possibilidade de agravamento, não se deve esperar o fim da via administrativa. Nesses casos, a ação judicial com pedido de tutela de urgência pode ser necessária para impedir que a demora torne inútil o tratamento.
O ponto mais sensível do Tema 1.365 está no risco de banalizar o sofrimento do paciente. A tese tem um mérito: evita condenações automáticas e exige análise do caso concreto. Mas também pode gerar uma distorção perigosa se for aplicada de forma mecânica, como se toda negativa fosse apenas “aborrecimento”.
Quem precisa de quimioterapia, cirurgia, medicamento de alto custo, internação, home care ou terapias contínuas para uma criança com autismo não vive um simples contratempo administrativo ao ouvir um “não”. Vive medo, insegurança, atraso terapêutico e, muitas vezes, risco concreto de piora.
Por isso, a leitura correta do precedente não é “acabou o dano moral”. A leitura correta é: dano moral exige narrativa, prova e contexto.
Situações como urgência médica, agravamento do quadro, interrupção de tratamento, risco à vida, vulnerabilidade acentuada, negativa reiterada, descumprimento de liminar ou recusa de cobertura claramente devida continuam sendo fortes elementos para justificar indenização. Mas precisam estar demonstradas no processo.
Para os profissionais de saúde, o recado é direto: o relatório médico nunca foi tão importante. Um laudo objetivo, circunstanciado e tecnicamente fundamentado pode proteger o paciente, orientar o juiz e evitar que a negativa seja tratada como mero dissabor. Registros de piora no prontuário, avaliações psicológicas, intercorrências clínicas e descrição do risco da demora também ganham peso probatório.
Para o advogado, a inicial genérica perdeu força. Não basta repetir que o dano moral é presumido. É preciso reconstruir a história do paciente: quando pediu, quando recebeu a negativa, qual era a urgência, o que deixou de fazer, que risco assumiu, que gastos teve, que sofrimento enfrentou e como a recusa impactou sua vida.
Na prática, diante de uma negativa, o beneficiário deve seguir cinco passos.
Primeiro, exigir a negativa por escrito e guardar todos os protocolos. Segundo, obter relatório médico detalhado sobre urgência, riscos e consequências da demora. Terceiro, reunir exames, prescrições, comprovantes de gastos, mensagens, e-mails e registros de piora física ou emocional. Quarto, acionar a ANS e a ouvidoria da operadora. Quinto, procurar orientação jurídica especializada sem demora, sobretudo quando houver risco à saúde.
As primeiras 72 horas não definem apenas o acesso ao tratamento. Elas também podem definir a chance de reparação futura.
O cenário atual pode ser resumido assim: a negativa indevida continua ilegal, mas a indenização por dano moral depende da prova concreta do impacto sofrido. A dor do paciente não desapareceu do Direito. Ela apenas precisa ser documentada com mais cuidado. E você, acha que o Tema 1.365 trouxe equilíbrio ou deixou o paciente mais desprotegido? Se já enfrentou negativa de cobertura como paciente, médico ou advogado, compartilhe sua experiência nos comentários. O debate qualificado ajuda a impedir que uma tese jurídica vire licença para o abuso.
