Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, a situação parece clara: o paciente recebe uma negativa e precisa buscar seus direitos.
Mas existe uma situação mais delicada: o plano autoriza a cirurgia, porém não autoriza a técnica indicada pelo médico.
Foi exatamente essa discussão que chegou ao Tribunal de Justiça de São Paulo em dois casos envolvendo cirurgias de próstata.
Em um deles, o paciente apresentava hiperplasia prostática benigna grave, com próstata de 112,1 cm³, retenção urinária e outras alterações clínicas.
O urologista que acompanhava o paciente — inclusive integrante da rede credenciada da própria operadora — indicou a enucleação da próstata com laser de hólmio, conhecida como HoLEP.
A operadora, entretanto, autorizava apenas a cirurgia convencional.
O Tribunal Paulista analisou as características específicas daquele paciente e entendeu que as alternativas oferecidas pelo plano não eram clinicamente adequadas para o caso.
A decisão destacou que a HoLEP possui respaldo científico e que, diante do tamanho da próstata e das condições apresentadas, as técnicas convencionais poderiam trazer riscos e limitações relevantes.
Em outro processo, também envolvendo cirurgia de próstata, a discussão foi sobre a utilização da técnica robótica.
O médico apresentou justificativas específicas para sua indicação, inclusive relacionadas à redução de complicações, menor necessidade de transfusão e recuperação mais rápida.
O Tribunal considerou que a existência de uma cirurgia convencional coberta pelo plano não resolvia, por si só, a questão. A análise deveria considerar a indicação médica, as características do paciente, a evidência científica e a existência — ou não — de alternativa adequada dentro da cobertura.
Isso não significa que toda técnica escolhida pelo médico deve obrigatoriamente ser custeada pelo plano.
A legislação atual estabelece critérios para a cobertura de procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS, e o STF também estabeleceu parâmetros para essa análise.
Entre eles estão a prescrição por profissional habilitado, a inexistência de alternativa adequada prevista no Rol e a existência de evidências científicas sobre a eficácia do tratamento, entre outros requisitos.
Por isso, quando há negativa, alguns documentos podem fazer diferença.
O relatório médico deve explicar, de forma individualizada, por que aquela técnica foi indicada, quais características do paciente justificam sua escolha e por que a alternativa oferecida pelo plano não é adequada ou apresenta riscos maiores.
Também é importante guardar a negativa formal da operadora, protocolos de atendimento, orçamento, documentos hospitalares e demais comprovantes relacionados ao procedimento.
A discussão não é simplesmente: “Existe uma cirurgia de próstata no Rol?”
A pergunta pode ser outra:
“A cirurgia oferecida pelo plano é, de fato, adequada para este paciente, diante das condições clínicas que ele apresenta?”
Porque, na saúde, oferecer uma alternativa não significa necessariamente oferecer o tratamento adequado.
