A alta hospitalar de um paciente que sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou cirurgia complexa traz alento, mas também enormes desafios familiares.
Com frequência, a recomendação médica exige que o tratamento continue no lar com reabilitação diária. No entanto, o cenário muda de forma preocupante quando o plano diz que paciente está estável e nega o home care, transformando a mera estabilidade temporária em um pretexto injustificado para o abandono terapêutico no momento mais delicado do tratamento.
O que a Lei e a ANS Garantem sobre a Internação Domiciliar?
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS é o marco central. Seu artigo 13 determina que a operadora que oferecer internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deve cumprir as mesmas exigências mínimas previstas na Lei 9.656/1998 para os planos hospitalares.
Isso inclui equipe multidisciplinar, enfermagem, medicações injetáveis, curativos, suporte nutricional e todos os recursos necessários à continuidade do tratamento. O que o paciente receberia no hospital deve acompanhá-lo para casa.
A Lei 14.454/2022 reforçou esse quadro ao estabelecer que o rol da ANS funciona como referência mínima de cobertura, não como teto. Quando há evidência científica e prescrição médica fundamentada, o plano não pode se esconder na ausência de previsão expressa para negar recursos terapêuticos indispensáveis à recuperação.
A Abusividade do Argumento do “Paciente Estável”
Para negar o custeio, os planos alegam que a enfermagem em casa e a fisioterapia domiciliar não são obrigatórias quando o segurado atinge estabilidade clínica.
Contudo, a estabilidade das funções vitais não significa ausência de necessidade clínica de reabilitação intensiva no domicílio.
Em casos de sequelas neurológicas ou motoras, a fisioterapia pós-AVC é essencial para evitar deformidades, rigidez muscular crônica e retrocessos severos.
A jurisprudência é pacífica e consagra que o tipo e o local do tratamento cabem unicamente ao médico assistente do paciente, e nunca a critérios de redução de custos aplicados unilateralmente pelas operadoras de saúde.
Entendimento do STJ e o Tema Repetitivo 1.340
O Poder Judiciário tem se mostrado um forte aliado dos pacientes lesados. Historicamente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas nunca limitar o método ou local prescrito pelo médico para reestabelecer a saúde do usuário.
Atualmente, essa matéria está em debate através do Tema 1340 no STJ, que visa consolidar em caráter repetitivo a abusividade de cláusulas que proíbem o atendimento domiciliar substitutivo.
Embora o julgamento definitivo esteja pendente, juízes de todo o país continuam concedendo liminares para reverter a negativa ilegal e abusiva de que a internação domiciliar plano não cobre.
Como Reagir se o Plano de Saúde Negar o Custeio?
Se você enfrentar a situação em que o home care após AVC é negado, siga imediatamente estes passos fundamentais para agir:
- Exija a recusa formalizada por escrito: A operadora de saúde tem a obrigação legal de fornecer os motivos detalhados da negativa do atendimento domiciliar.
- Solicite um laudo médico minucioso: O relatório do médico assistente deve justificar a necessidade da estrutura doméstica, prescrevendo a escala de enfermagem e sessões de reabilitação.
- Busque amparo judicial: Com a negativa por escrito e o laudo médico circunstanciado, é viável ingressar com pedido de liminar na Justiça para garantir a cobertura urgente do tratamento.
Enfrentar abusos contratuais no momento da reabilitação exige agilidade e conhecimento técnico específico.
Se você está lidando com essa injustiça, não aceite o retrocesso clínico do paciente e consulte um profissional qualificado para avaliar seu caso e buscar seus direitos de forma segura e célere.
